Інтернет-лікар
Меню сайту
Форма входу
Пошук
Календар
«  Березень 2011  »
ПнВтСрЧтПтСбНд
 123456
78910111213
14151617181920
21222324252627
28293031
Головна » 2011 » Березень » 9 » Мігрень у дітей - підходи у лікуванні
22:16
Мігрень у дітей - підходи у лікуванні
  Біль голови у педіатричній популяції досить поширений, на глибоке здивування батьків, але не дитячих неврологів. До 7 років життя принаймні половина дітей інколи відзначають цефальгічні феномени. З них часто трапляється мігрень, поширеність котрої сягає 3,2% у віці 7 років і 11% — у віці 15 років. Незважаючи на це, маленьких пацієнтів часто приводять до ЛОРів із гаданим діагнозом синуситу чи офтальмолога з приводу нібито міопії. У препубертатному віці хлопчики уражаються частіше, ніж дівчатка, після 11 років частота болів голови стає традиційно вищою в осіб жіночої статі. Ці стани є серйозною причиною низької успішності в навчанні й емоційних проблем. Точне встановлення діагнозу і призначення адекватного лікування часто є ключовими.

ДІАГНОЗ

Симптоми мігрені в дітей і дорослих подібні, хоча тут і є певні нюанси. Критерії Міжнародного товариства з вивчення болю голови (IHS) від 1988 року не зовсім специфічні для педіатричного хворого. Кілька потенційних рекомендацій сформульовано експертами в контексті змін діагностичних критеріїв, зокрема — вкорочення тривалості больового пароксизму менш ніж 1 година, усунення необхідності однобічної локалізації, можливість існування фоно- або фотофобії, але не їх обох. У багатьох таких дітей в анамнезі знаходять епізоди блідості обличчя чи вегетативних симптомів на фоні цефальгії, часті закачування і незрозумілі приступи блювання.

Важливо відрізнити біль голови м’язево-тонічного або мігренозного походження від потенційно небезпечного для життя неврологічного стану, наприклад менінгіту або пухлини головного мозку. Це інколи буває важко, особливо в дошкільному віці. У всіх дітей зі скаргами на цефальгію слід зібрати ретельний анамнез і розглянути можливість нейровізуалізації при швидкому наростанні симптоматики або коли біль спричиняє безсоння. Існування вогнищевого неврологічного дефіциту, судом, симптомів підвищеного внутрішньочерепного тиску є підставою для негайної магнітно-резонансної томографії (МРТ). Більшість неврологів намагається її провести при ускладнених формах мігрені (геміплегічній, зі змінами свідомості) для виключення структурних уражень. Особливо нейровізуалізація необхідна при наявності таких факторів ризику, як вентрикулоперитонеальний шунт, черепно-мозкова травма, системні новотвори чи ВІЛ-інфекція. Проте, якщо скарги та анамнез сумірні з мігренню, а результати формального фізикального і неврологічного обстеження нормальні, томографія зазвичай не потрібна, незалежно від віку. Це ж стосується електроенцефалографії, люмбальної пункції і рутинних лабораторних досліджень.

ЛІКУВАННЯ

Базові принципи

Усім лікарям важливо бути відвертими і реалістичними щодо дітей з мігренню та їх родичів на початках терапії. Діагноз мігрені переважно пожиттєвий, тяжкість цього стану з віком коливається. Необґрунтовані обіцянки виліковування пізніше часто супроводжуються розчаруваннями і фрустрацією. Встановлення оптимальних цілей, наприклад зменшення частоти і тяжкості больових приступів на 50–75% в поєднанні з порадами щодо терплячості, призводять до кращого терапевтичного успіху. Для адекватного лікування необхідно застосовувати як невідкладні (абортивні), так і профілактичні (превентивні) підходи (рис. 1).




Рис. 1.
Алгоритм діагностики та лікування болю голови в дітей. НСПЗП — нестероїдні
протизапальні препарати; ДГЕ — дигідроерготамін.


Невідкладна терапія

Роль нефармакологічних підходів при ургентному лікуванні дитячої мігрені обмежена, однак їх обов’язково слід пропонувати. Діти інколи продовжують грати у комп’ютерні ігри чи дивитися телевізор після початку больового пароксизму — їх необхідно відохочувати від цього і зобов’язувати відпочивати в тихій, темній кімнаті. До лоба або потиличної ділянки слід прикладати пакети з льодом.

Препаратами першого ряду в описаній клінічній ситуації є нестероїдні протизапальні агенти, зокрема ібупрофен (10 мг/кг) і напроксен натрію (200 мг). Супутнім ускладненням при їх використанні можуть бути симптоми подразнення шлунка, хоча це нетипово при нечастому вживанні таких ліків. За відсутності ефекту особливо цінними в лікуванні залишаються триптани, хоч останні й не схвалені для вживання особами віком до 18 років. Кілька досліджень ризатриптану і суматриптану в підлітків засвідчили їх ефективність без серйозних побічних ефектів. Названих препаратів зазвичай уникають при ускладненій мігрені. Усі представники цього класу демонструють однакову ефективність, хоча деякі пацієнти можуть реагувати по-різному. Золмітриптан (у дозі 2,5 мг і 5 мг) та ризатриптан (5 і 10 мг) існують у формі диспергованих таблеток, що зручно для дітей, а також назальних спреїв.

Інші підходи невідкладної терапії включають прометазин, метоклопрамід у супозиторіях і внутрішньовенно, особливо якщо суттєвим елементом дитячої мігрені є блювання. Потенційним вибором є дигідроерготамін. Комбіновані агенти (мідрин, фіорисет) або кофеїнвмісні середники призначають обережно і в невеликих дозах, щоб уникнути залежності.

Превентивне лікування

Беручи до уваги факт частого драматичного поліпшення загального стану хворого після одного лише візиту до невролога, уникнення ініціації профілактичної терапії бажане принаймні після перших відвідин лікаря. Більшість батьків прагне реалізації немедикаментозних підходів, якщо їм реалістично пояснити суть розладу, заспокоїти дитину, дати адекватні поради щодо зміни способу життя і забезпечити чіткий графік консультацій і постійний контакт (наприклад по телефону) із клінікою. Рекомендації щодо способу життя включають відповідну тривалість сну (8–10 годин на добу, включаючи вихідні дні), аеробні фізичні вправи (2–3 рази на тиждень протягом 30 хвилин), уникнення дії провокуючих тригерів (сирів і кофеїнвмісних продуктів у дієті, яскравого сонячного світла) і заохочення використання релаксуючих методик після школи.

Якщо у дитини протягом 2–3 місяців мають місце мігренозні пароксизми із частотою 1 раз на 1–2 тижні, то слід обговорити застосування превентивної фармакотерапії. Більшість із цих агентів приймають у невеликих дозах і на ніч, щоб уникнути денної седації. Вибрані медикаменти необхідно вживати протягом 6–8 тижнів, перш ніж говорити про їх неефективність. Ризики поліпрагмазії зазвичай переважають її потенційні переваги, тому доцільно зосередитися лише на одному агенті. При досягненні контролю над болем дібраний середник приймають приблизно протягом 1 року, а потім поступово його знімають (бажано під час канікул).

Групи ліків, які можна використовувати для профілактики дитячої мігрені, — антигістамінні, гіпотензивні, протиепілептичні й антидепресанти. Вибір конкретного препарату ґрунтується на наявності коморбідних станів, профілі побічних ефектів і базових характеристиках агента (табл. 1). Якщо останній неефективний, то логічно випробувати представника іншого фармакологічного класу, ніж середника із подібним механізмом дії.

Таблиця 1.
Препарати, які найчастіше використовують у медикаментозній профілактиці
дитячої мігрені



Медикамент



Дози (у
педіатричній популяції)



Особливі
показання



Побічні ефекти



Ципрогептадин



2–4 мг на ніч (доступний у рідкій формі)



Алергія, анорексія



Седація, стимуляція апетиту



Пропранолол



10–40 мг на ніч або 2 рази на день



Гіпертензія



Уникають при астмі, діабеті, депресії



Верапаміл



40–120 мг на ніч



Геміплегічна мігрень



Гіпотензія, закрепи



Амітриптилін



10–50 мг на ніч



Депресія, безсоння



Седація, сухість у роті, порушення серцевої провідності



Нортриптилін



10–50 мг на ніч



Депресія, безсоння



Седація, сухість у роті, порушення серцевої провідності



Флуоксетин



10–20 мг вранці (доступний в рідкій формі)



Депресія



Активуючий вплив



Вальпроєва кислота



125–500 мг на ніч (доступна в рідкій формі та шипучих
капсулах)



Біполярний розлад, анорексія



Збільшення маси тіла, алопеція, гепатотоксичність



Топірамат



15–50 мг на ніч (доступний в шипучих капсулах)



Ожиріння



Зменшення маси тіла, ниркові камені, розлади мовлення



Габапентин



100–600 мг на ніч (доступний в рідкій формі)



Біполярний розлад



Невелике збільшення маси тіла



Зонісамід



25–100 мг на ніч



Ожиріння



Зменшення маси тіла, ниркові камені



Ципрогептадин використовують найчастіше в дітей віком до 5 років, цей препарат має антигістамінні й антисеротонінові впливи. Його ефективність не доведено в контрольованих дослідженнях, незважаючи на тривале застосування в педіатричній практиці. Дозування — 0,5 мг/кг, медикамент доступний і у вигляді рідини. Алергічні симптоми при вживанні зазвичай незначні, чого не можна сказати про стимуляцію апетиту і седацію.

Пропранолол та інші бета-адреноблокатори є визнаними препаратами для лікування мігрені, але протипоказані при супутніх астмі, депресії й діабеті. Можна використовувати верапаміл, однак він інколи призводить до седації, збільшення маси тіла і закрепів. Цей агент може бути особливо корисним при сімейній геміплегічній мігрені, у патофізіологію котрої залучені генетично дефектні кальцієві канали. Згадані препарати доступні лише у вигляді таблеток.

Антидепресанти цілком ефективні, особливо при коморбідних депресіях та безсонні. Амітриптилін і нортриптилін у профілактичному сенсі ліпші від нових інгібіторів зворотного захоплення серотоніну (флуоксетин, циталопрам). Їхні побічні ефекти включають седацію, закрепи, сухість у роті і порушення серцевої провідності (при тривалому призначенні названих середників необхідний ЕКГ-моніторинг). Починають прийом із невеликих доз і в разі необхідності їх титрують.

Антиконвульсанти нині вважають, можливо, за найперспективніший клас протимігренозних агентів у дітей, хоча лише деякі з них вивчалися в контрольованих дослідженнях і схвалені за спеціальними показаннями FDA. Більшість цих препаратів також впливають на настрій. Оскільки всі вони мають тератогенний вплив, то дівчаткам підліткового віку разом з ними призначають 400 мкг фолієвої кислоти. Вальпроєва кислота залишається найбільш вивченим середником, вона доступна в шипучих капсулах, рідині та таблетках контрольованого вивільнення. Її можна вводити внутрішньовенно для невідкладного переривання приступу або перорально на амбулаторному етапі. До побічних ефектів належать збільшення маси тіла, алопеція і гепатотоксичність. Топірамат здобув особливу популярність останнім часом через свою ефективність у дорослих пацієнтів і «побічний ефект» у вигляді зменшення маси тіла. Він має легкі діуретичні властивості через супутнє пригнічення карбоангідрази, тому інколи корисний у хворих із легкою внутрішньочерепною гіпертензією. Іншими побічними впливами препарату є розлади мови (труднощі у знаходженні слів), ацидоз і ниркові камені — про них треба поінформувати пацієнтів. Зонісамід подібний до топірамату за механізмом дії, але, ймовірно, асоціюється з нижчим ризиком когнітивних розладів. Габапентин доступний у вигляді рідини, має мало побічних ефектів і міжмедикаментозних взаємодій, тому залишається привабливим вибором у дітей із коморбідними станами, які потребують поліпрагмазії (злоякісні пухлини). Існує значний клінічний досвід щодо його використання при різних больових синдромах, зокрема післягерпетичній невралгії, а останнім часом — при хронічному болю голови. Потенційно ефективними при дитячій мігрені можуть бути й інші антиконвульсанти — ламотриджин і леветирацетам.

У деяких дітей певна роль у лікуванні мігрені може бути відведена біологічному зворотному зв’язку, масажу, релаксаційним методикам, йозі, когнітивному тренуванню, акупунктурі, особливо на ранніх етапах терапії. Вони є доповненням до фармакотерапії, оскільки ізольоване застосування останньої може асоціюватися з рикошетним болем голови. Мануальна терапія інколи є причиною розшарування сонної артерії при маніпуляціях на шиї, її слід уникати за всяку ціну.

Рикошетний біль голови

Лікарям обов’язково слід пам’ятати про цю клінічну одиницю, котру ще називають як трансформована мігрень або абузусна цефальгія. Названий стан досить поширений, він пов’язазний із широким призначенням таких ліків, як екседрин, ібупрофен, напроксен та інші безрецептурні анальгетики. Часте їх застосування (2–3 рази на тиждень протягом кількох тижнів) або зловживання підходами абортивного лікування неуникно призведе до зростання частоти болю голови і навіть її хронізації. Хоча рикошетний біль переважно пов’язаний із надуживанням кофеїном та опіоїдами, до його розвитку часто спричиняється навіть звичайний ібупрофен. У такій ситуації не існує реалістичних сценаріїв превентивного або невідкладного лікування. Значна частина лікарів та пацієнтів не знають про існування цього стану. Припинення прийому провокуючого агента залишається єдиним виходом із поступовим відновленням його вживання через кілька тижнів у режимі дозування із нижчою частотою. Протягом перехідного періоду інколи корисні амітриптилін і стероїди.

ВИСНОВОК

Швидкий і точний діагноз мігрені та її диференціація від інших серйозних причин болю голови важливі у практиці будь-якого педіатра. Хоча ця хвороба досить поширена, її часто пропускають. При підозрі такого діагнозу зазвичай не потрібні додаткові дослідження, наприклад МРТ. Реалістичні підходи до лікування включають як абортивну, так і профілактичну терапію, адекватне застосування котрих з урахуванням потенційних ризиків дає дуже добрі результати.

Стаття розміщена у журналі "Медицина світу"

Переглядів: 1302 | Додав: Likar | Рейтинг: 5.0/2
Всього коментарів: 0
Додавати коментарі можуть лише зареєстровані користувачі.
[ Реєстрація | Вхід ]
Архів записів
Наше опитування
Який Ваш вік?
Всего ответов: 978
Друзі сайту
Статистика сайту
Онлайн всього: 1
Гостей: 1
Користувачів: 0
Copyright MyCorp © 2017