Загальні принципи вибору антибіотиків у лікуванні пневмонії
Негоспітальна
пневмонія (НП)
Діагноз НП — безумовне показання
для застосування антибіотиків, які є основою лікування у таких хворих.
Антибактеріальне лікування необхідно починати одразу після встановлення
діагнозу, особливо у тих пацієнтів з НП, які потребують госпіталізації.
Абсолютно неприйнятне є зволікання з терміновим призначенням антибіотиків пацієнтам із тяжким перебігом захворювання
через відсутність результатів бактеріоскопії і посіву мокротиння, оскільки затримка введення першої дози антибіотика
на 4 год і більше зумовлює значне підвищення ризику смерті таких хворих.
З практичних міркувань
розрізняють емпіричну антибіотикотерапію (якщо не визначено етіологію
захворювання) і антибіотикотерапію хворих на НП із встановленою етіологією.
Оскільки на даний час не існує ефективних методів етіологічної
експрес-діагностики НП, в реальних умовах початкова етіотропна
антибіотикотерапія практично завжди є емпіричною.
Антибіотики, які призначають для
емпіричного лікування хворих на НП, поділяють на препарати першого ряду
(препарати вибору та альтернативні препарати) та другого ряду. Після
встановлення діагнозу НП розпочинають лікування препаратами вибору, а за
неможливості їх призначення (відсутність, непереносимість або використання
впродовж останніх 3-х міс з будь-яких причин) — альтернативними препаратами. У
випадку неефективності препаратів першого ряду через 48–72 год лікування
(критерії див. далі) призначають препарати другого ряду, у якості яких, за
певних обставин, можуть бути використані альтернативні препарати.
Антибактеріальна терапія хворих на НП в амбулаторних
умовах
Група хворих
Можливий збудник
Антибіотик першого ряду
Антибіотик другого ряду
Препарат вибору
Альтернативний препарат
I група
(з нетяжким перебігом НП, без супутньої патології та інших модифікуючих
факторів)
S. pneumoniae,
M. pneumoniae,
C. pneumoniae,
H. influenzae
Пероральний прийом:
амоксицилін або макролід
Пероральний прийом:
фторхінолон III–IV покоління
Пероральний прийом:
1. Макролід або доксициклін за неефективності
амінопеніциліну
2. Амінопеніцилін або фторхінолон III–IV
покоління за неефективності макроліду
II група
(з нетяжким перебігом НП, з наявністю супутньої патології та/або інших
модифікуючих факторів)
S. pneumoniae,
H. influenzae,
M. pneumoniae,
C. pneumoniae,
S. aureus,
M. catarrhalis,
родина Enterobacteriaceae
Пероральний прийом: амоксицилін/клавуланова
кислота або цефуроксиму аксетил
Пероральний прийом:
фторхінолон III–IV покоління або
цефтриаксон (в/м, в/в)¹
Пероральний прийом:
добавити до β-лактаму макролід або монотерапія
фторхінолоном III–IV покоління
Примітка: ¹ —
парентеральне введення цефтриаксону призначають за неможливості перорального
прийому препаратів вибору.
Антибактеріальна
терапія хворих на НП в умовах стаціонару
Група хворих
Можливий збудник
Антибіотик першого ряду
Антибіотик другого ряду
Препарат вибору
Альтернативний препарат
III група
(госпіталізовані у терапевтичне відділення з нетяжким перебігом НП)
S. pneumoniae,
H. influenzae,
атипові збудники,
грамнегативні ентеробактерії
Парентеральне застосування (в/м, в/в): амінопеніцилін, переважно
захищений + макролід (per os) або
цефалоспорин ІІ–ІІІ покоління + макролід (per
os)
Внутрішньовенне застосування:
фторхінолон ІІІ–IV покоління
Внутрішньовенне застосування:
фторхінолон ІІІ–IV покоління або карбапенем
IV група
(госпіталізовані у ВРІТ з тяжким перебігом НП)
S. pneumoniae,
Legionella spp., H. influenzae,
S. aureus,
М. pneumoniae,
грамнегативні ентеробактерії, Pseudomonas
spp.,
полімікробні асоціації
макролід або цефалоспорин III покоління + макролід.
Внутрішньовенне застосування:
-лактамфторхінолон
III–IV покоління +
Внутрішньовенне застосування:
карбапенем +фторхінолонІІІ–IV покоління або карбапенем + макролід
При підозрі на P. aeruginosa внутрішньовенне
застосування: цефалоспорин III–IV покоління, активний у відношенні
синьогнійної палички + аміноглікозид + ципрофлоксацин (левофлоксацин)
Внутрішньовенне застосування:
цефалоспорин III–IV покоління, активний у відношенні синьогнійної палички, +
аміноглікозид + макролід