Головний біль (ГБ) є розповсюдженою проблемою і часто є причиною відвідувань лікаря. Хоча більшість різновидів головного болю є доброякісними, обов’язком лікаря є збір анамнезу та ретельне обстеження для виключення інших причин головного болю.

МКХ-10: G43 Мігрень  G43.0 Мігрень без аури (проста мігрень) G43.1 Мігрень з аурою (класична мігрень) G44.1 Судинний головний біль, не класифікований у інших рубриках  G44.2 Головний біль напруження

 

Діагностика

Анамнез та фізикальне обстеження

-         При опитуванні виясняють: коли вперше почався головний біль, швидкість виникнення, час максимального болю, тривалість ГБ, частота, локалізація, якість, тригери (шоколад, червоне вино), аура, асоційовані симптоми та відповідь на медикаментозне лікування в минулому.

-          При огляді ментальний статус має бути нормальним. Потрібно обстежити черепні нерви, особливо зорові поля, рухи очних яблук, рефлекси рогівки, очного дна, перевірити наявність симптомів опору, координації, рефлекси, ходу. Здійснити пальпацію скронь (щодо наявності скроневого артеріїту, синдрому скронево-нижньощелепного суглобу, болю, внаслідок напруження м’язів), та потиличної області (щодо потиличної невралгії), натиснути на пазухи, оглянути барабанні перетинки.

 

Лабораторні та інструментальні дослідження

-         У більшості випадків немає необхідності у лабораторних дослідженнях. При певній клінічній картині має значення ШОЕ стосовно скроневого артеріїту, розглянути можливість проведення поперекової пункції, якщо є підозра на субарахноїдальний крововилив, інфекцію ЦНС.

-         Дослідження з використанням інструментальних методів не є обов’язковим для кожного пацієнта. Однак його слід провести пацієнтам, у яких характер головного болю вказує на внутрішньочерепне ушкодження. КТ є чутливою щодо геморагічних інсультів та субарахноїдальних крововиливів. МРТ є предметом вибору для виключення пухлин мозку, якщо пацієнти мають вогнищеві неврологічні ознаки або щоденний головний біль більше 1 місяця.

 

Характеристики різних типів головного болю, визначені Комітетом з Класифікації Головного Болю Міжнародного Товариства Головного Болю.

Мігрень без аури(звичайна мігрень)

-         Пацієнт мусить мати щонайменше 5 нападів, що відповідають наступним критеріям;

-         Початок у віці 6-25 років, позитивний родинний анамнез

-         Розпочинається як тупий проникаючий біль, який прогресує до помірного або пульсуючого, частіше однобічний.

-         Напади головного болю тривають 4-72 год.

-         Головний біль характеризується щонайменше двома з наступних ознак: однобічна локалізація, пульсуючий характер, помірна або сильна інтенсивність, підсилення звичайною фізичною активністю.

-         Під час головного болю спостерігається щонайменше одна з ознак: нудота або блювання, фотофобія або фонофобія.

-         Анамнез , фізикальний та неврологічний огляд не виявляють жодної органічної патології.

 

Мігрень з аурою (класична мігрень)

-          Пацієнт мусить мати щонайменше 5 нападів, що відповідають наступним критеріям;

-         Початок у віці 6-25 років, позитивний родинний анамнез

-         Розпочинається як тупий проникаючий біль, який прогресує до помірного або пульсуючого, частіше однобічний.

-         Мають місце щонайменше 3 ознаки з наступних: один або більше повністю оборотних симптомів аури, що спричинені вогнищевою або церебральною дисфункцією кори та/або стовбуру мозку;

-         Щонайменше один із симптомів аури розвивається поступово, більш ніж протягом 4 хв. Розповсюджені типи аури включають: локальні зони сліпоти, множинні маленькі крапки, гомонінні візуальні порушення і складність у спілкуванні, іноді вертимо, сенсорні порушення у половині тіла.

-         Ні один із симптомів аури не триває більше 60 хв.

-         За аурою настає головний біль протягом 60 хв і триває 4-72 год, але пацієнт може мати тільки ауру.

-         Анамнез , фізикальний та неврологічний огляд не виявляють жодної органічної патології.

 

Лікування мігрені

-         Абортивна терапія є ефективною при застосуванні на фазі аури або ранній стадії головного болю. За винятком антигістамінних та протиблювотних засобів всі види абортивної терапії можуть вести до реактивного головного болю. Похідні ерготаміну, триптани та комбінації ізометептену протипоказані при захворюванні коронарних судин, захворюваннях периферичних судин, неконтрольованій гіпертензії та мігрені з іншими неврологічними симптомами, такими як зміни свідомості, слабкість та диплопія.

-         Наркотичні анальгетики призначені лише для рідкісного використання та не повинні розглядатися як ліки першої лінії.

-         НПЗП є ефективними у більшості пацієнтів з мігренню. Ібупрофен (400-800 мг) та аспірин (650-974 мг)мають перевагу швидкої дії. Напроксен (500 мг) має більшу тривалість дії і при вживанні двічі на добу протягом 2 тижнів може покласти край мігренозному статусу. Також ефективні безрецептурні препарати з кофеїном. Використання метоклопраміду 10 мг в/м підвищує ефективність пероральних медикаментів шляхом стимуляції евакуації з шлунка та зменшення блювання.

-         Якщо мігрень триває більше 24 год і не відповідає на стандартну терапію, розгляньте дексаметазон 4 мг в/м або короткий курс преднізолону (40-60 мг перорально) в поєднанні з анальгетиками.

-         Протиблювотні засоби протидіють блювоті та забезпечують адекватну аналгезію у багатьох пацієнтів: прохлоперазин 10 мг в/в або перорально або 25 мг внутрішньо ректально, дроперідол 1,25-2,5 мг в/в або в/м, прометазин 25 мг перорально або в/м.

-         Комбінації ізометептену (Мідрін (ізометептен/дихлоралфеназон/ацетамінофен 65/100/325 мг) 2 табл. при виникненні та надалі по 1 табл. на год до покращення. Максимум 5 таблеток за 12-годинний період.

-         Похідні ерготаміну: ерготамін/кофеїн 1/100 мг 2 таблетки протягом 24 год; дигідроерготамін 1 мг в/в або в/м або п/шк.. При необхідності можна повторити через 1 год. Інтраназально 1 вприскування у кожний носовий хід повторити через 15 хв. Максимальна доза 6 впорскувань за 24 год або 8 впорскувань на тиждень.

-         Триплани не можуть використовуватися протягом 24 год після вживання похідних ерготаміну. Суматриптан п/шк. 6 мг при виникненні, можна повторити через годину до максимальної дози 12 мг/добу. Інтраназально 20 мг при виникненні, можна повторити одноразово через 2 год до максимальної дози 40 мг/добу. Перорально: 25 мг при виникненні, якщо нема відповіді по 25-100 мг кожні 2 год до максимальної дози 300 мг/добу Наратриптан 2,5 мг внутрішньо, можна повторити через 4 год до максимальної дози 5 мг/добу.

-         Профілактична терапія показана, якщо головний біль виникає більше як двічі на місяць, або він веде до значної втрати якості життя: β-блокатори (пропранолол 30-80 мг 2 рази на добу, атенолол 50-100 мг/добу), блокатори кальцієвих каналів (верапаміл 180-480 мг/добу), трициклічні антидепресанти (амітриптилін 10-200 мг,нортриптилін 10—200 мг, доксепін 10-200 мг, селективні інгібітори зворотнього захвату серотоніну (пароксетин 20-60 мг, флуоксетин 20-80 мг/добу), протисудомні засоби (вальпроєва кислота від 250 мг до 500 мг 2 -3 рази на добу, габапентин 300-800 мг 2-3 рази на добу, антигістамінні засоби).

-         Нефармакологічне лікування:  уникати нітратів, алкоголю, рівномірний розподіл вживання кофеїну, регулярне харчування, сон та фізичні вправи, управління стресом.

 

Головний біль напруження

-         Найбільш розповсюджений тип головного болю. Може бути епізодичним або хронічним.

-          Поділяється на два підтипи: епізодичний (триває від 30 хв до 7 днів, немає нудоти або блювання, відсутні фотофобія та фонофобія) та хронічний тип (головний біль присутній в середньому 15 днів на місяць, немає блювання, присутнє не більше одного з наступного: нудота, фотофобія або фонофобія).

-         Критерії головного болю напруження (дві ознаки з наступного): має характер стискання, легка або помірна інтенсивність, двобічна локалізація, не погіршується при звичайній фізичній активності, анамнез, фізикальний та неврологічний огляд не виявляють жодної органічної патології.

-         Лікування: прості анальгетики, НПЗП та дигідроерготамін, профілактична терапія як описано вище.

 

Кластерний головний біль (епізодичний або хронічний) названий так за його дивну періодичність. Він виникає кілька разів на день протягом тижнів, місяців, а потім спонтанно зникає. Головний біль є настільки сильним, що пацієнти можуть загрожувати самогубством.

-         Сильний однобічний орбітальний, супраорбітальний та/або скроневий біль з піком на 10-15 хв, тривалістю 30-45 хв (іноді до 180 хв). Біль швидко зникає. Напади мають тенденцію до виникнення вночі і можуть привести до позбавлення сну. Цикли тривають кілька тижнів або місяців, але можуть тривати більше року.

-         Головний біль асоціюється щонайменше з одним з наступного на боці головного болю: почервоніння кон’юнктиви, ринорея, сльозотеча, міоз, закладення носу, птоз, спітніння лоба та обличчя, набряк повіки.

-         Лікування: кисень 7л/хв через лицьову маску полегшує головний біль у 60-70% пацієнтів, суматриптан 6 мг п/шк є ефективним та безпечним при застосуванні до 2 разів щоденно. Профілактична терапія: преднізолон 60 мг/добу протягом 3 днів з наступним зниженням, ерготаміну тартрат 1 мг 2 рази на добу, використовують верапаміл, вальпроєву кислоту, як описано при лікуванні мігрені.