Ю.М. Сіренко, д.м.н., професор, Інститут кардіології ім. М.Д. Стражеска АМН України, м. Київ

Загальноприйнятого визначення артеріальної гіпертензії як хвороби наразі практично не існує. Термiн «артерiальна гiпертензiя» (АГ) вживається для визначення пiдвищеного артерiального тиску (АТ) будь-якого походження в осіб, які не приймають антигіпертензивного лікування. До АГ також відносять стани, коли «нормальний» АТ підтримується регулярним прийомом антигіпертензивних препаратів.

Донедавна загальноприйнятим критерієм АГ у дорослих був рівень АТ 160/95 мм рт. ст. і вище, запропонований ВООЗ у 1962 р. Нині його переглянуто у бік зменшення, і вже з із 1993 р. він становить 140/90 мм рт. ст. і вище. Обгрунтуванням стали дані про значне збільшення ризику виникнення серцево-судинних захворювань при зростанні АТ у межах 140-160/90-95 мм рт. ст. 

Сьогодні усім відомо, що високий АТ є основним ризик-фактором пiдвищеної захворюваностi та смертностi вiд таких причин, як iнсульт, iшемiчна хвороба серця (ІХС), серцева та хронiчна ниркова недостатнiсть, що призводить до значних медичних i соцiальних проблем та економiчних витрат. 

Як діагностувати АГ? 
Упродовж тривалого часу АГ у конкретного хворого проявляється єдиною ознакою – підвищеним АТ, а виникнення клінічної симптоматики та скарг у пацієнта означає розвиток уражень органів-мішеней. Тому єдиним діагностичним заходом для своєчасного виявлення АГ є обов’язкове вимірювання АТ у всіх осіб, які звернулися за медичною допомогою до лікарів будь-якої спеціальності, а також під час профілактичних оглядів.
Найчастіше виявлення осіб із підвищеним АТ здійснюється шляхом його обов’язкового вимірювання усім, хто вперше звернувся до полiклiнiки в поточному році, а також у разі виклику лікаря додому незалежно від мотиву цього виклику. Пацієнтів, які вперше звернулися до полiклiнiки в поточному році, направляють у кабінет долiкарського прийому, де медична сестра вимірює їм АТ. Якщо кабінет долiкарського прийому за пропускною спроможністю не здатний забезпечити увесь потік звернень, тоді пацієнтам, які записалися до дільничного терапевта, АТ вимірює сам дільничний лiкар-терапевт (сімейний лікар) або його медична сестра.
Як зазначалося, вимірювання АТ є єдиним діагностичним способом його виявлення, тому дотримання наведених правил вимірювання артеріального тиску дасть змогу зменшити можливість помилок, які впливатимуть на подальшу лікарську тактику.
Вимірювати АТ рекомендується ртутним сфігмоманометром. У разі користування іншими апаратами (пружинними та електронними) слід регулярно (не менш ніж 1 раз на рік) проводити їх калiбровку.
Обстежуваний перед вимірюванням АТ повинен сидіти спокійно не менше 4-5 хв. Він має спиратися спиною на спинку стільця або крісла, а ноги повинні опиратися на підлогу. Рука, на якій проводиться вимірювання, має лежати розслаблено на опорі долонею догори, манжета повинна знаходитися на рівні серця, а стовпчик ртуті має бути у вертикальному положенні. АТ можна вимірювати також у положенні лежачи або стоячи. В обох випадках рука повинна бути розслабленою і лежати паралельно до підлоги (можна на підставці). Результати, одержані при таких вимірюваннях, можуть не співпадати з результатами в положенні сидячи, тому їх не можна використовувати для верифікації діагнозу АГ у спірних випадках.
Вимірювання завжди проводиться на одній і тій же руці, частіше – правій. При діаметрі плеча менш ніж 42 см використовується стандартна манжета, при діаметрі більш ніж 42 см – спеціальна манжета (у разі використання стандартної можлива значна похибка при визначенні тиску). Манжета накладається на плече, при цьому її нижній край слід розмістити приблизно на 2-3 см вище внутрішньої складки ліктьового згину. Центр гумового мішка знаходиться над плечовою артерією. Гумова трубка, що з’єднує манжету з апаратом i грушею, розміщується латерально відносно обстежуваного. При нагнітанні повітря в манжету той, хто вимірює, пальпує пульс обстежуваного на радіальній артерії i спостерігає за стовпчиком ртуті. При відповідному тиску в манжеті пульс зникає. Після цього тиск у манжеті підвищують ще на 20 мм. Далі, трохи відкривши гвинт i підтримуючи постійну швидкість випускання повітря (приблизно 2 мм/сек), вислуховують артерію, доки ртуть в манжеті не опуститься на 20 мм нижче рівня дiастолiчного тиску. Слід абсолютно чітко дотримуватися зазначених рекомендацій.
При першому візиті до лікаря АТ вимірюють на обох руках, надалі – лише на правиці. Можна вимірювати АТ і на лівій руці, але для динамічного нагляду доцільно проводити вимірювання на одній і тій самій руці. Тому при реєстрації АТ на лівій руці про це роблять відмітку в історії хвороби. Якщо ж було визначено різницю у значенні АТ між руками більш ніж 10 мм рт. ст., усі наступні вимірювання проводять на руці, де було виявлено більший тиск, про що роблять відмітку в історії хвороби й попереджають хворого.
Після анамнезу та фізикального огляду обстеження хворого на АГ вибирають необхідні додаткові дослідження. Результати цих досліджень потрібні при виборі тактики лікування. 

З метою диференційної діагностики виконується такий обсяг обов’язкових досліджень: 
1. Вимірювання АТ на ногах (осіб до 45 років).
2. Аускультація серця i судин: шиї, в паравертебральних точках, що вiдповiдають V-XII ребрам, а також у точках проекції ниркових артерій.
3. Загальний аналіз крові.
4. Загальний аналіз сечі (неодноразово).
5. Аналіз сечі за Аддiс-Каковським (Амбурже, Нечипоренко).
6. Визначення в крові вмісту калію, натрію, креатинiну, цукру, холестерину та його вміст у ліпопротеїдах різних класів.
7. ЕКГ.
8. Офтальмоскопічне дослідження очного дна.
9. Ехокардiографiя

Наведені вище дослідження є обов’язковими і регламентовані Наказом МОЗ України № 247. Останнім часом у медичній літературі з’явилися відомості про додаткову прогностичну інформацію для таких параметрів: вміст сечової кислоти, діаметр талії (для чоловіків понад 104 см, жінок – 88 см), співвідношення діаметрів стегна і талії, мікроальбумінурії (понад 200 мг/добу) та інших. Кожен із цих параметрів є додатковою інформацією, оскільки поліпшує точність клінічної оцінки хворого на АГ і допомагає визначити необхідність та обсяг втручання.

Які фактори ризику, впливають на прогноз у хворих на АГ?
Основні фактори ризику серцево-судинних захворювань:
• Підвищення АТ 1-3 ступеня (табл.).
• Чоловіки – віком понад 55 років.
• Жінки – віком понад 65 років.
• Паління.
• Дисліпідемія: рівень загального холестерину сироватки > 6,5 ммоль/л (250 мг/дл).
• Цукровий діабет.
• Сімейний анамнез стосовно серцево-судинної патології: серцево-судинні захворювання у молодому віці у членів сім’ї.
• Абдомінальне ожиріння (окружність талії понад 102 см у чоловіків та 88 см – у жінок).
• Вміст С-реактивного протеїну понад 1 мг/дл.

Ураження органів-мішеней:
• Гіпертрофія лівого шлуночка:
– визначена за критеріями ЕКГ (індекс Соколова-Лайона > 38 мм, критерій тривалості Корнелла > 2440 мм х мс; 
– визначена за критеріями ЕКГ (індекс маси міокарда для чоловіків ≥ 125 г/м² і для жінок ≥ 110 г/м²).
• Ультразвукові ознаки потовщення стінок судин (товщина комплексу інтима-медіа сонної артерії ≥ 0,9 мм) або наявність атеросклеротичної бляшки.
• Невелике підвищення рівня креатиніну плазми (у чоловіків 115-133 мкмоль/л, або 1,3-1,5 мг/дл; у жінок – 107-124 мкмоль/л, або 1,2-1,4 мг/дл). 
• Мікроальбумінурія (30-300 мг/добу, відношення альбумін/креатинін у сечі ≥ 22 мг/г, або ≥ 2,5 мг/ммоль, у чоловіків та ≥ 31 мг/г – у жінок).

Супутні захворювання:
• Цукровий діабет.
• Цереброваскулярні (ішемічний інсульт, геморагічний інсульт, транзиторна ішемічна атака).
• Хвороби серця (інфаркт міокарда, стенокардія, перенесена операція коронарної реваскуляризації, серцева недостатність).
• Хвороби нирок (діабетична нефропатія, ниркова недостатність – підвищення рівня креатиніну плазми у чоловіків понад 133 мкмоль/л, або 1,5 мг/дл; у жінок – понад 124 мкмоль/л, або 1,4 мг/дл).
• Ураження периферичних судин. 
• Важка ретинопатія (геморагії або ексудати, папілоедема).

У 7-й доповіді Американського національного об’єднаного комітету (2003) до переліку основних серцево-судинних факторів ризику додатково введено мікроальбумінурію, або рівень клубочкової фільтрації (обчислений) менш ніж 60 мл/хв. 
У таблиці наведено класифікацію хворих на АГ за рівнем ризику відповідно до останніх рекомендацій Європейського товариства гіпертензії та Європейського товариства кардіологів (2003). Ризик визначається в клітині, яка відповідає як ступеню підвищення АТ, так і наявних факторів ризику, ураження органів мішеней, ускладнень або цукрового діабету.
Тож на сьогодні класифікація АГ є розділенням хворих за рівнем їх ризику і відповідно до цього обраної стратегії лікування.


Коли починати лікування? 
Якщо у людини вперше виявлено підвищення АТ, тобто систолічний тиск дорівнює або перевищує 140 мм рт. ст. та/або діастолічний тиск 90 мм рт. ст. чи вищий, перш за все треба переконатися у наявності артеріальної гіпертензії, вимірявши АТ ще 2-3 рази впродовж місяця. Винятком є люди, в яких при першому вимірюванні виявлено достатньо високий тиск (180/110 мм рт. ст. або вищий), а також ті, у кого є ураження органів-мішеней, або супутні захворювання, або 3 і більше факторів ризику. Таким хворим слід призначати медикаментозне антигіпертензивне лікування без зволікань, оскільки вони становлять групи високого і дуже високого ризиків ускладнень.
Якщо при повторних вимірюваннях АТ знову виявляється підвищеним, подальша тактика залежить від його рівня і наявності чинників, що погіршують прогноз захворювання. Хворим, у яких АТ при повторних вимірюваннях > 160/100 мм рт. ст., треба призначати медикаментозне лікування, а також вживати немедикаментозні заходи. Хворим з АТ 140/90-155/99 мм рт. ст. медикаменти призначають у тому разі, якщо такі пацієнти мають високий ризик ускладнень. Хворі з низьким або помірним ризиком ускладнень потребують медикаментозного лікування лише тоді, коли після 3-12 міс. спостереження та немедикаментозного лікування АТ залишається підвищеним (>140/90 мм рт. ст.). Як видно з таблиці, найвищий ризик ускладнень або смерті мають особи із супутніми захворюваннями. Йдеться про такі захворювання: цереброваскулярні хвороби (ішемічний або геморагічний інсульт, транзиторна ішемічна атака); хвороби серця (інфаркт міокарда, стенокардія, коронарна реваскуляризація, застійна серцева недостатність); ураження нирок (діабетична нефропатія або хронічна ниркова недостатність); ураження периферичних артерій; тяжка ретинопатія; цукровий діабет. Хворі на АГ з такою супутньою патологією потребують особливого нагляду та інтенсивного лікування.

До якого рівня треба знижувати артеріальний тиск?

Передусім слід досягти повної його нормалізації, тобто рівня нижче за 140/90 мм рт. ст., а у хворих на цукровий діабет – нижче за 130/80 мм рт. ст., бо серцево-судинна смертність у гіпертензивних хворих, за даними багатоцентрових досліджень, прогресивно зменшується зі зниженням АТ.
Винятком є особи з тяжкою гіпертензією (інколи і з помірною), які реагують на зниження тиску появою симптомів гіпоперфузії життєво важливих органів. У цих випадках метою лікування є максимально можливе зниження АТ.

Лікування усіх типів та стадій АГ дає змогу суттєво зменшити частоту виникнення ускладнень. Загалом позитивні результати лікування зумовлені не застосуванням конкретних препаратів, а зниженням АТ як таким. За результатами багатоцентрових досліджень щодо лікування АГ експертами проведені приблизні розрахунки ефективності антигіпертензивної терапії у хворих з різним ступенем ризику. Одержані наукові дані свідчать про ефективність додаткового зниження рівня АТ у хворих з високим ризиком серцево-судинних ускладнень, що має стати правилом у лікуванні таких пацієнтів.