Інтернет-лікар
Меню сайту
Форма входу
Категорії розділу
Для усіх [305]
Варто знати
Для медичних працівників [61]
Цікава та корисна інформація
Пошук
Головна » Статті » Для медичних працівників

Втома: сучасні погляди на диференціальну діагностику та лікування

Як свідчить практика сімейних лікарів, на втому скаржиться приблизно 1/5 пацієнтів, третина підлітків відчувають втому як мінімум 4 дні на тиждень (Viner R. et al., 2005). Жінки і чоловіки описують втому по-різному: чоловіки звичайно скаржаться на втому, а жінки відчувають депресію або тривогу. Найчастіша етіологія втоми — надмірне фізичне навантаження, погіршення фізичного стану, вірусні захворювання, інфекції верхніх дихальних шляхів, дія медикаментів, рак та депресія; у третині випадків етіологію втоми встановити не вдається.

Сонливість — порушення нормального механізму прокидання, яке характеризується постійною тенденцією заснути. Сонні особи під впливом будь-якої активності тимчасово прокидаються, тоді як втома під впливом активності посилюється, принаймні короткотерміново. Після короткого сну сонні хворі почувають себе ліпше, а пацієнти з втомою скаржаться на брак енергії, розумове виснаження, м’язову слабкість, сповільнення відновлення сил після фізичного навантаження та відчуття втоми після сну. У таблиці 1 подано анкету для проведення диференціальної діагностики між сонливістю та втомою.

Розрізняють вторинну, фізіологічну та хронічну втому. Вторинна втома зумовлена певним захворюванням і може тривати один місяць або довше, проте загалом менш як 6 місяців. Фізіологічна втома виникає внаслідок дисбалансу в рутинному фізичному навантаженні, сні, дієті або іншій активності, яка не зумовлена жодним захворюванням і минає після відпочинку. Хронічна втома триває протягом більш як 6 місяців і не зникає після відпочинку.

Обстеження

Обстеження хворого з втомою варто розпочати з виключення найчастішої етіології. Слід переглянути дозування та режим прийому ліків. Втому (яка іноді триває тільки протягом одного-двох тижнів від початку прийому) найчастіше викликають такі класи препаратів: седативні, антидепресанти, міорелаксанти, наркотики, гіпотензивні, антигістамінні та різноманітні антибіотики. Навіть "неседативні” антигістамінні препарати у 8–15% випадків викликають седацію (Bhattacharyya N. et al., 2006). Нерідко втома відчувається протягом 6–12 тижнів навіть після невеликої операції. Також слід звернути увагу на якісні та кількісні характеристики сну (таблиця 2).

Хоча втома та депресія можуть бути конкуруючою патологією, для визначення лікувальної тактики треба провести диференціальну діагностику між цими нозологіями. Пацієнти з втомою не можуть завершити певний вид діяльності внаслідок браку енергії або життєвих сил, тоді як сум та депресію пацієнти описують більш глобально, як "неможливість щось робити”.

Під час фізикального обстеження можна виявити такі симптоми, які вказують на відповідну етіологію втоми: лімфаденопатію (метастази або рецидив пухлини), патологічні шуми в серці (ендокардит), зоб (патологія щитовидної залози), набряки (серцева недостатність, патологія печінки або порушення харчування), зниження тонусу м’язів (важке неврологічне захворювання), неврологічні симптоми (інсульт або метастази в головний мозок).

Необхідно провести лабораторне обстеження (таблиця 3), хоча його результати впливають на план лікування тільки в 5% пацієнтів (Lane T. J. et al., 1990). Багато лікарів призначають розгорнутий загальний аналіз крові, біохімічний аналіз крові, загальний аналіз сечі, визначають рівень тиростимулюючого гормону в сироватці крові. У жінок дітородного віку треба виконати тест на вагітність. Інші тести не показані, за винятком випадків, коли під час фізикального обстеження або збору анамнезу підозрюється конкретне захворювання.

Лікування вторинної втоми

При можливості необхідно замінити або відмінити препарати, які можуть викликати втому, та провести корекцію відповідних фізіологічних параметрів. Якщо рак, захворювання нирок або інше хронічне захворювання пов’язане з анемією, втома пацієнтів часто зменшується, якщо підтримувати гемоглобін на рівні 100 г/л (при потребі можна застосовувати еритропоетин). У жінок, у яких були менструації, а втома спостерігалася на фоні відсутності анемії і рівень феритину відповідав нижній границі норми, після 4 тижнів прийому препаратів заліза втома незначно зменшилася (Verdon F. et al., 2003).

Втома будь-якої етіології зменшується після виконання деякого фізичного навантаження вдень завдяки збереженню міжособистісних стосунків та поверненню до роботи. Пацієнтам, у яких виявлено ознаки депресії, можна призначити 6-тижневий курс інгібіторів зворотного захоплення серотоніну (Greco T. et al., 2004). У пацієнтів із втомою на фоні раку, ВІЛ-інфекції або розсіяного склерозу можна досягнути короткочасного поліпшення за допомогою психостимуляторів (метилфенідату, модафінілу). За допомогою стимуляторів рідко вдається повернути пацієнтів до попереднього стану, ці препарати можуть викликати біль голови, неспокій, втрату сну та сухість у роті. Стимулятори найліпше застосовувати епізодично, коли пацієнтові необхідно бути пильним.

Фізіологічна втома

Фізіологічна втома виникає внаслідок неадекватного відпочинку, фізичного навантаження або розумового перенапруження, не пов’язана з якимсь захворюванням і найчастіше виникає в підлітків та осіб похилого віку. У США 24% дорослих скаржаться на втому, яка триває протягом 2 тижнів або довше, але у 2/3 з них не вдається встановити її етіологію (Stulemeijer M. et l., 2005).

Під час інтенсивного тренування атлети можуть інтерпретувати втому як захворювання або депресію. І навпаки, втома і депресія можуть виникати у спортсмена в добрій фізичній формі, якщо він не тренується протягом одного тижня. Після обмеженого тренування ці симптоми зникають.

Лікування

Адекватний сон (7–8 годин за ніч для дорослих) зменшує напруження та поліпшує настрій. Для доброго сну рекомендується: вставити вранці в один і той же час; збільшувати активність після обіду; уникати фізичних навантажень ввечері або перед сном; вдень більше перебувати на яскравому світлі; приймати гарячу ванну в межах 2 годин перед сном; використовувати спальню тільки для сну та сексу; уникати прийому кофеїну, нікотину, алкоголю, надмірної кількості їжі або рідини ввечері; перед сном максимально зменшити освітлення та шум, виключити перегляд програм телебачення. Тривалість дрімоти слід обмежити однією годиною в ранній післяобідній час.

Стимулятори короткочасно поліпшують працездатність. Нічні водії, які приймали каву (200 мг кофеїну) або дрімали протягом 30 хв., допускали менше помилок (Guilleminault C. et al., 2006). Модафініл — препарат, схвалений для зменшення втоми, викликаної чергуваннями, — так само впливає на працездатність, як 600 мг кофеїну. Модалафіл та кофеїн позбавлені більшості побічних проявів з боку серцево-судинної системи та мають меншу схильність до розвитку звикання, ніж амфетаміни. Хоча модалафіл та кофеїн тимчасово поліпшують працездатність, вони не можуть замінити адекватного відпочинку, до того ж тривалий прийом модалафілу пов’язаний з розвитком депресії. Дозоване фізичне навантаження також зменшує втому.

Хронічна втома

Хронічна втома триває довше як 6 місяців. У таблиці 4 подано захворювання, які можуть викликати хронічну втому або поглиблювати її. Захворюваність на ідіопатичну хронічну втому становить 5–40 випадків на 100 000 осіб населення (Fitzgibbon E. J. et al., 1997).

Епідеміологія

Хронічна втома трапляється в усіх вікових групах, включаючи дітей, але частіше в жінок, неповнолітніх та осіб з нижчим соціально-економічним статусом.

У середньому в практиці кожного сімейного лікаря трапляються двоє пацієнтів з хронічною втомою тривалістю більш як 6 місяців, етіологія якої невідома. Діагностичні критерії хронічної втоми (таблиця 5) зручні для дослідницької роботи, але не у всіх клінічних випадках бувають корисними. 2/3 пацієнтів з хронічною втомою не відповідають цим критеріям, проте клініка в багатьох з них подібна до цього синдрому, з дещо ліпшим прогнозом (Darbishire L. et al., 2003).

Тривалого зникнення симптоматики хронічної втоми можна досягнути тільки у 2%, а обмеженого — у 64% пацієнтів. У пацієнтів, у яких симптоматика погіршується протягом більш як 24 годин після фізичного навантаження, прогноз несприятливий (Taylor R. R. et al., 2002; Bombardier C. H. et al., 1995).

Обстеження

Можливі психосоціальні фактори, які спричинюють втому, можна встановити на підставі ретельно зібраного психіатричного анамнезу та аналізу особливостей сну. Лабораторне обстеження з приводу хронічної втоми дозволяє виявити патологію у 12%, а встановити інший діагноз — у 8% пацієнтів (Sugarman J. R. et al., 1984). Проте, якщо результати початкових тестів виявилися в межах норми, хворого ліпше скерувати до психіатра або іншого вузького спеціаліста, ніж повторювати дослідження.

Лікування

Імовірність одужання вища в пацієнтів, які пов’язують симптоматику із факторами, які піддаються корекції (наприклад, перевантаження на роботі, стрес, депресія, психофізіологічна адаптація, надмірні зобов’язання), ніж у тих, які вважають, що симптоматика зумовлена зовнішніми факторами, такими як вірусна інфекція.

Чотиритижневий курс фізкультури або аеробіки (наприклад, щоденні прогулянки тривалістю 30 хвилин) позитивніше впливають на зменшення втоми, ніж будь-які інші досліджені заходи. За винятком пацієнтів із депресією, ефективність фармакотерапії (включаючи стимулятори) тільки тимчасова (Blockmans D. et al., 2006; Edmonds M. et al., 2004).

У пацієнтів із хронічною втомою, у яких можлива наявність депресії, можна спробувати 6-тижневий курс селективних інгібіторів зворотного захоплення серотоніну (флюоксетину, пароксетину, сертраліну). Хворим, яким важко заснути, слід призначити тразодон, доксепін або іміпрамін. При наявності болю варто призначити венлафаксин, дезипрамін, нортриптилін, дулоксетин або НСПЗП.

Таблиця 4. Диференціальна діагностика етіології хронічної втоми

• Патологія серцево-судинної та дихальної системи: застійна серцева недостатність, ХОЗЛ, захворювання периферичних судин, атипова стенокардія

• Порушення сну: синдром апное під час сну, рефлюкс-езофагіт, алергічний або вазомоторний риніт

• Патологія ендокринної системи: цукровий діабет, гіпотироз, недостатність функції гіпофізу, гіперкальціємія, недостатність функції наднирників, хронічні захворювання нирок, печінкова недостатність

• Інфекційні захворювання: ендокардит, туберкульоз, мононуклеоз, гепатит, паразитарні інфекції, ВІЛ-інфекція, цитомегаловірусна інфекція

• Запальні захворювання: ревматоїдний артрит, системний червоний вовчак

• Дія медикаментів: седативних, анальгетиків, гіпотензивних, антидепресантів, міорелаксантів, наркотиків, антибіотиків або зловживання певними речовинами

• Психологічні проблеми: депресія, тривога, соматизація2, дистимія3

Таблиця 5. Діагностичні критерії синдрому хронічної втоми (Holmes G. P. et al., 1988)

Великі критерії

Тривалість як мінімум 6 місяців; не зникає після відпочинку в ліжку; денна активність знижена більш як на 50%; інша етіологія виключена

Фізикальні критерії

Невисока гарячка; неексудативний фарингіт; лімфаденопатія

Малі критерії

Біль у глотці; невисока гарячка або озноб; болючість лімфовузлів; генералізована м’язова слабість; міальгія; тривала втома після фізичного навантаження; поява болю голови; мігруюча артральгія незапальної етіології; порушення сну; нейропсихологічна симптоматика (наприклад, фотофобія, скотоми, забудькуватість, подразливість, затьмарення свідомості, неможливість сконцентруватися, депресія, порушення мислення); початок хвороби гострий або підгострий

Примітка. Для встановлення діагнозу синдрому хронічної втоми необхідна наявність усіх великих критеріїв плюс 8 малих критеріїв або 6 малих та два фізикальних критерії.

Підготував Богдан Борис

Література

  • 1. T. C. Rosenthal, B. A. Majeroni, R. Pretorius, K. Malik. Fatigue: An Overview. Am Fam Physician. 2008;78(10):1173-1179.
  • 2. Viner R, Christie D. Fatigue and somatic symptoms. BMJ. 2005;330(7498):1012-1015.
  • 3. Fosnocht KM, Ende J. Approach to the patient with fatigue. http://www.uptodate.com.
  • 1 Див. також: Синдром хронічної втоми: сучасні погляди і досягнення. — Медицина світу. — 1999. — Т. VIІ, ч. 1. — С. 359–365.
Таблиця 1. Анкета для диференціальної діагностики між сонливістю і втомою (Bailes S. et al., 2006; Johns M. W., 1991)

Сонливість

Наскільки ймовірно, що ви заснете на ходу (на противагу відчуттю втоми) в таких ситуаціях?

Ніколи

Ймовірно

Читаючи сидячи

0

1


2


3

Переглядаючи програми телебачення

0

1


2


3

Бездіяльно перебуваючи у громадському місці (наприклад, у театрі, на зустрічі)

0

1


2


3

Перебуваючи в автомашині як пасажир тривалістю одну годину, коли дозволяють обставини

0

1


2


3

Сидячи та розмовляючи з кимось

0

1


2


3

Сидячи спокійно після обіду (без прийому алкоголю)

0

1


2


3

Діапазон значень від 0 до 18: чим вища сума балів, тим більш виражена сонливість.

Втома


Цілком

не погоджуюся

Цілком

погоджуюся

Втома виникає під час фізичного навантаження

1

2

3

4

5

6

Розпочинаю роботу без проблем, але з часом починаю відчувати слабість

1

2

3

4

5

6

Брак енергії

1

2

3

4

5

6

Діапазон значень від 3 до 18: чим вища сума балів, тим більш виражена втома.

Таблиця 2. Запитання для кількісної та якісної оцінки сну в пацієнтів, які скаржаться на втому

Запитання

Відповідь

Коли ви лягаєте спати?

Якщо лягати спати в один і той же час, сон поліпшується.

Коли ви засинаєте?

Багато пацієнтів перед сном читають або дивляться телебачення.

Через скільки часу ви засинаєте після того, як лягли?

Цей час називають латентним періодом перед сном; його тривалість вказує на сонливість або тривогу перед ляганням у ліжко.

Чи залишаєте ви включеним телевізор або радіо, коли намагаєтеся заснути?

Теле- та радіопрограми мають стимулюючу дію, не даючи заснути глядачам та слухачам.

Коли ви вперше прокидаєтеся? Що вас будить?

Чи не прокидається пацієнт від болю або імперативного позиву до сечовипускання?

Як часто вночі ви ходите в туалет?

Чи виникає в пацієнта імперативний позив до сечовипускання протягом кількох хвилин після прокидання або чи прокидається він від такого позиву?

Чи відчуваєте ви біль уночі?

Чи страждає хворий на таку патологію, як артрит чи м’язові спазми, симптоматику яких можна ліпше контролювати?

Через скільки часу ви засинаєте після прокидання?

Чи існують якісь думки, які заважають заснути? Чи викликають вони тривогу, неспокій, депресію?

Коли ви стаєте з ліжка зранку?

Чи не намагається пацієнт спати надто довго? Чи природний у пацієнта цикл сну?

Чи ви відчуваєте себе відпочилим зранку?

Чи відновлює сон сили?

Чи дрімаєте ви протягом дня?

Коли і як довго пацієнт дрімає?

Які медикаменти ви приймаєте?

Чи намагався пацієнт приймати снодійні або препарати, які негативно впливають на сон?

Чи ви вживаєте алкоголь або наркотики?

Алкоголь характеризується коротким терміном напіввиведення і, якщо його застосовувати як снодійне, часто зумовлює неспання як симптом рикошету.

Чи ви займаєтеся фізичними вправами і коли?

Фізичне навантаження ввечері має стимулюючу дію і може підвищувати латентний період перед сном.

Таблиця 3. Лабораторні тести, показані пацієнтам із втомою невідомої етіології (Fosnocht K. M. et al., 2008; Fukuda K. et al., 1994; Lane T. J. et al., 1990)

Тест*

Можливий діагноз

Примітки

Розгорнутий загальний аналіз крові

Анемія

Ці тести слід виконувати в більшості пацієнтів з втомою тривалістю 2 тижні; їх результати можуть змінити схему лікування в 5% хворих (Lane T. J. et al., 1990)

ШОЕ

Запалення

Біохімічний аналіз крові

Захворювання печінки, ниркова недостатність, недостатнє споживання білків

Тести для оцінки функції щитовидної залози

Гіпотироз

Антитіла до ВІЛ

Хронічна інфекція

Тест на вагітність (при показаннях)

Вагітність, задишка зумовлена прогестинами

Оглядова рентгенографія ОГК

Аденопатія, рак

Ці тести рідко ефективні; призначати тільки тоді, коли показані за результатами фізикального обстеження або аналізів крові

Реакція Манту

Туберкульоз, хронічна інфекція

ЕКГ

Застійна серцева недостатність, аритмія

Тести для оцінки функції легенів

Хронічні обструктивні захворювання легенів, рак

Скринінг на токсини

Зловживання певними речовинами

Тести для виключення хвороби Лайма

Хронічна форма хвороби Лайма

Тести для виключення сифілісу

Сифіліс

МРТ головного мозку

Розсіяний склероз

ЕхоКГ

Патологія клапанів серця, застійна серцева недостатність

Спеціалізовані тести крові (наприклад, рівень феритину, заліза, вітаміну B12 і фолатів; здатність до зв’язування заліза; пряма реакція Кумбса)

Дефіцит заліза, хвороба Аддісона, целіакія, myasthenia gravis, отруєння

* Подано згідно з відносною частотою отримання інформативних результатів відповідних тестів.

  • 2 Виникнення захворювань внутрішніх органів унаслідок психічних конфліктів. 3 Порушення настрою без видимої причини. (Прим. перекл.)
Категорія: Для медичних працівників | Додав: Likar (08.12.2009)
Переглядів: 1267 | Рейтинг: 4.7/3
Всього коментарів: 0
Додавати коментарі можуть лише зареєстровані користувачі.
[ Реєстрація | Вхід ]
Наше опитування
Який Ваш вік?
Всего ответов: 978
Друзі сайту
Статистика сайту
Онлайн всього: 1
Гостей: 1
Користувачів: 0
Copyright MyCorp © 2017