Інтернет-лікар
Меню сайту
Форма входу
Категорії розділу
Для усіх [305]
Варто знати
Для медичних працівників [61]
Цікава та корисна інформація
Пошук
Головна » Статті » Для медичних працівників

Вибір препарату для безпечного лікування болю в амбулаторних умовах

   У повсякденному житті у людини часто виникають больові синдроми (наприклад, унаслідок перевтоми - головний біль «напруги», при поширених респіраторних інфекціях; при фізіологічних циклах - менструальний синдром; неважких побутових травмах; реакціях на зміну кліматичних умов і у ряді інших випадків), що змушують удаватися до використання болезаспокійливих засобів без консультації з лікарем. Можна сперечатися про користь або шкоду самолікування: зокрема, про можливе миттєве уявне благополуччя, що маскує реально існуючі захворювання, що вимагають дієвішої медичної допомоги, і про побічні ефекти, які мають поширені в суспільстві безрецептурні анальгетики. Безперечно, проте, що вони є доступним способом «керування болем», а ефективність самостійного короткострокового прийому анальгетиків доводить саме життя.

У зв'язку з цим надзвичайно важливе значення має правильна інформованість населення не просто про ефективні, але, в першу чергу, про безпечні анальгетики, «самолікування» якими не приводить до негативних наслідків, навіть в разі зловживання ними.

Як і відносно інших лікарських препаратів, існують науково обґрунтовані вимоги, що пред'являються до «ідеального» безрецептурного анальгетика:

  • наявність лікарських форм для вживання, які швидко абсорбуються в шлунку і кишечнику;
  • швидке створення пікових концентрацій в плазмі крові;
  • відносно короткий період напівелімінації з плазми крові (попередження кумуляції) і, в той же час, досить тривала дія;
  • мінімальний спектр побічних ефектів при епізодичному і повторному прийомах.

Орієнтуючись на ці вимоги, можна порівняти вітчизняний і зарубіжний досвід вибирання болезаспокійливих засобів. У нашій країні найбільшою популярністю до цих пір користується ненаркотичний анальгетик метамізол (анальгін). Його купує багато відвідувачів аптек, а якщо згадати також про препарати на його основі, то число покупців виросте майже до 80%. Настільки широка популярність анальгіну в суспільстві - дань національної традиції використовувати його при больових синдромах різної локалізації як в поліклініці, так і в стаціонарі, про що свідчать, зокрема, опитування лікарів. Природно, що надавання переваги професіоналами вирішальним чином позначається і на психології хворих. Тим часом негативний висновок експертів ВООЗ про цей препарат добре відомий, і оснований на даних про потенційну мієло-, гепато- і нефротоксичності піразолонових похідних. Більш того, ставиться під сумнів твердження про те, що короткочасне вживання анальгіну у хворих, в яких не виявлено алергічних реакцій до цього препарату, навряд чи приведе до появи значимих токсичних ефектів, оскільки для розвитку останніх потрібні або великі разові дози, або неодноразовий повторний прийом анальгіну протягом певного проміжку часу. Так, ще в період з 1973 по 1985 рр. під-час масштабного дослідження, проведеного у Фінляндії, був виявлений причинно-наслідковий зв'язок агранулоцитозів (навіть із смертельними результатами) і прийому метамізола з метою лікування головного болю. Тому в більшості країн метамізол і препарати на його основі, наприклад баралгін (максиган, триган, небалган), пенталгін, седалгин, темпалгин, не лише повністю вилучені з вільного продажу, але і зняті з виробництва. Недавно Індія - один з найбільших виробників баралгіну - під впливом ВООЗ заборонила його застосування в національній лікувальній практиці, оскільки ця комбінація анальгіну з пітофеноном і фенпіверинію підвищує ризик розвитку токсичних ефектів, характерних для анальгіну. Проте експорт препарату в деякі країни продовжується.

На початок 2003 р. різного роду заборони і обмеження на метамізолвмісні препарати діяли в 40 країнах (!).

Больові синдроми, що змушують людей удаватися до самолікування, мають різні, інколи не до кінця вивчені механізми формування. За кордоном визначений круг ефективних («універсальних») препаратів, що застосовуються для самостійного лікування різних болів легкої і помірної інтенсивності. Йдеться про наступні нестероїдні протизапальні засоби (НПЗ): ацетилсаліцилова кислота (аспірин), парацетамол (ацетаминофен) та ібупрофен (нурофен) - інколи у поєднанні з кодеїном. Вони не викликають толерантності або фізичної залежності, що обґрунтовує можливість їх придбання без рецепту. Ефективними вважаються наступні разові і добові дози препаратів: ацетилсаліцилової кислоти - 325-500 міліграм, не більше 3 г в добу, парацетамол - 325-500 міліграм, не більше 3-4 г в добу, ібупрофена - 200–400 міліграм, не більше 1200 міліграм на добу.

Вищеназвані анальгетики володіють як загальними, так і індивідуальними властивостями, які можуть бути визначальними у виборі препарату для лікування. Для ацетилсаліцилової кислоти характерні анальгезуючий, жарознижуючий і протизапальний ефекти. Крім того, вона перешкоджає агрегації тромбоцитів. Тому у ряді ситуацій, наприклад при менструальних болях, болях після екстракції зуба, різних пункціях, навіть однократне її вживання може збільшити або спровокувати крововтрату. Знеболюючі властивості аспірину, парацетамолу і ібупрофена пояснюють поєднанням не лише давно відомої периферичної, але і центральної дії. Центральний ефект може бути пов'язаний з їх впливом на нейрональні структури спинного мозку, що беруть участь в інтеграції ноцицептивних сигналів, із залученням серотонін- і адренергічної нейромедіації, а також з порушенням синтезу простагландинів в головному і спинному мозку. Цей ефект виявлений в парацетамола, ібупрофена, а на підставі експериментів на тваринах передбачається його наявність і в ряду інших НПЗ. На жаль, практично немає прямих даних, підтверджуючих таку дію НПЗ в зазвичай використовуваних дозах у людей. Значно детальніше вивчена периферична дія, яка пов'язана в основному з впливом на циклооксигеназний шлях перетворень арахідонової кислоти.

Як відомо, існують дві форми циклооксигенази - конституціональна (ЦОГ-1), в результаті діяльності якої утворюються «гомеостатичні» простагландини I2 і Е2, а також тромбоксан А2, і індукована (ЦОГ-2), така, що з'являється лише при запаленні і також контролююча синтез простагландинів, але саме тих, які є «прозапальними». Інгібіруванням ЦОГ-2 пояснюють протизапальний ефект препаратів, тоді як при блокаді ЦОГ-1 виникає їх побічна дія і в першу чергу - «НПЗ-гастропатія». Негативний ефект препаратів обумовлений поєднанням первинної прямої (місцевої) ушкоджувальної дії на слизову оболонку шлунку, а потім - їх системної дії (інгибіція ЦОГ-1 - порушення синтезу гастропротективних простагландинів). Примітно, що зменшення інтенсивності місцевого компонента (наприклад, при прийомі кишково-розчинних форм аспірину, його парентеральному або ректальному введенні) знижує, але не усуває ульцерогенний ефект.

У парацетамола IC50 (концентрація, необхідна для 50-процентного інгибірування ЦОГ) для ЦОГ-2 вище, ніж в ібупрофена, на 85% і нижче, ніж в ацетилсаліцилової кислоти, на 52%. Це означає, що протизапальна дія парацетамола виражена менш, ніж в ібупрофена, але більш порівняно з саліцилатами. А ось його вплив на конституціональну ЦОГ-1 приблизно в чотири рази менший, ніж в ібупрофена, і в 10 разів, чим в ацетилсаліцилової кислоти. Це відбивається на індексі IC50 для ЦОГ-2/ЦОГ-1. Для парацетамола він складає 7,4, для ібупрофена - 15, для ацетилсаліцилової кислоти - 166.

Проте цей індекс не повинен абсолютизуватися, оскільки однакового його значення, наприклад 0,1, можна досягти як при малих концентраціях (ЦОГ-2, наприклад, - 0,01, а ЦОГ-1 - 0,1 мкг/мл), так і при надзвичайно високих (для ЦОГ-2 вона може дорівнювати 100, а для ЦОГ-1 - 1000 мкг/мл). У першому випадку препарат володіє протизапальними властивостями, оскільки вже в малих концентраціях пригнічує прозапальну ЦОГ-2. Наявність подібної активності в другому випадку в лікарського засобу сумнівно, оскільки пригнічується запальний процес у великих концентраціях, отже, його треба застосовувати у великих дозах. При останньому варіанті гарантій рівної безпеки ліків з однаковим індексом ЦОГ-2/ЦОГ-1 дати звичайно ж неможливо. Настільки ж критично слід віднестися і до проблеми ефективності/безпеки ліків, що наділені різними співвідношеннями ЦОГ-2/ЦОГ-1. Так, для піроксикама це співвідношення дорівнює 250, тоді як для ацетилсаліцилової кислоти - лише 166. На цій підставі останню слід було б вважати в півтора рази безпечнішою, проте насправді це далеко не так.

Безпека анальгетиків, як і багатьох інших лікарських засобів, визначається також особливостями метаболізму. Парацетамол метаболізується в печінці трьома шляхами: кон'югацією з глюкуронідами (60%), сульфатуванням (35%) і біотрансформацією в системі ферментів цитохрому Р-450 (5%). Останній приводить до утворення парацетамолових кон’югатів - похідних цистеїну і меркаптурової кислоти. Вони наділені гепато- і нефротоксичністю, що може представляти певну небезпеку, особливо для дітей. Токсичні ефекти парацетамола виникають, як правило, якщо він застосовується у великих дозах; у середньотерапевтичних же дозуваннях (якщо лише не використовувати його одночасно з такими активаторами системи цитохрому Р-450, як барбітурати, рифампіцин, Теофілін) він практично не токсичний.

Ацетилсаліцилова кислота значно більшою мірою взаємодіє з системою мікросомального окислення печінки, тому вона потенційно більш гепатотоксична, ніж парацетамол або ібупрофен. Не слід думати, що лікарське ураження печінки можливе лише при тривалому прийомі ліків. Навіть при короткостроковому лікуванні (у тому числі і при самолікуванні) неважких больових синдромів, вживання ацетилсаліцилової кислоти може приводити до гепатитів, порушення синтезу білків, регулюючих згортання крові, і, навіть, розвитку печінкової недостатності в осіб, страждаючих алкоголізмом, гепатитами і вісцелярними формами ревматоїдного артриту. Складається враження, що ібупрофен має значно менше обмежень, пов'язаних із захворюваннями печінки, коли йдеться про його вживанні як анальгетик, оскільки і парацетамол, подібно до аспірину, у хворих, що зловживають алкоголем, може викликати ураження печінки. У зв'язку з цим актуальне питання, чи дійсно безпечні парацетамолвмісні препарати, що використовуються для зняття похмільного синдрому? Рекомендації такого роду, ймовірно, не можуть бути визнані обґрунтованими.

Токсична дія ліків багато в чому залежить від їх об’єму розподілу в організмі (Vd), тобто теоретичного об'єму, в якому речовина може бути одномоментно повністю розчинена в рідинах організму. Вона легко дифундує в тканини, якщо має високу ліпофільність, неіонізована і має високий Vd. Об'єм розподілу розглядається порівняно з контрольним об'ємом в 0,6 л/кг, що відповідає об'єму змінної води, тобто плазми, інтерстиціальної рідини і цитозольної води. Якщо Vd нижче, ніж 0,1 л/кг, то це означає, що речовина не розподіляється в тканині, діє в просвіті кишечника. У діапазоні 0,1-0,6 л/кг ліки виходять з плазмового компонента, проникають в інтерстиціальну рідину, але не входять в клітини; перевищення показника Vd 0,6 л/кг говорить про те, що речовина проникає в клітину і зв'язується з клітинними структурами. Останнє бажано, якщо йдеться, наприклад, про макролідні антибіотики, що впливають на внутріклітинно розташованих збудників, але може бути причиною токсичної, ушкоджувальної дії на клітину, при використанні інших ліків.

З цієї точки зору ібупрофен, що має Vd=0,26 л/кг, потенційно менш цитотоксичний, ніж парацетамол, в якого Vd=0,62 л/кг. Можливо, саме цим можна пояснити його меншу, ніж в парацетамола, гепатотоксичність.

Потенційно всі НПЗ можуть викликати гостру гастропатію. Причому ультраструктурні поверхневі пошкодження слизової оболонки шлунку виникають вже через декілька хвилин, а визначувані ендоскопічно гастродуоденальні субепітеліальні крововиливи і ерозії - через декілька годин після прийому препаратів. Характерно, що у 100% здорових добровольців початкові пошкодження розвиваються вже після однократного вживання аспірину в дозах 650-1300 міліграм. Вірогідність виникнення і важкість гастроінтестинальних ускладнень НПЗ в значній мірі залежать від чинників ризику, до яких відносяться:

  • вік старше 65 років;
  • наявність виразки шлунку в анамнезі;
  • високі дози і (або) часте використання НПЗ;
  • супутнє вживання кортикостероїдів;
  • тривале лікування (> трьох місяців) НПЗ.

А це вірогідні чинники ризику:

  • захворювання, для лікування яких застосовують НПЗ (ревматоїдний артрит);
  • жіноча стать;
  • куріння;
  • зловживання алкоголем;
  • інфікування гелікобактером.

Вочевидь, що вказані чинники ризику слід розглядати як абсолютні або відносні протипоказання при виборі НПЗ навіть для короткочасного зняття болю в домашніх умовах.

Слід чітко розрізняти реальну небезпеку вживання подібних засобів для лікування лихоманки і запальних процесів (курсове вживання, що періодично повторюється) і однократного купірування болю, у тому числі вдома без призначення лікарем.

У останньому випадку їх «анальгетичні» дози нижчі, ніж «протизапальні», і, безумовно, менш небезпечні для пацієнта.

Засадниче значення для вибору безрецептурного анальгетика мають результати першого великомасштабного дослідження PAIN Study, присвяченого порівняльній безпеці вживання в загальній практиці аспірину, парацетамолу і ібупрофена. У дослідженні взяли участь більше 8000 пацієнтів у віці від 18 до 75 років, що потребували короткого курсу лікування з приводу болю слабкої і помірної інтенсивності (суглобові і м'язові болі, болі в спині, гострі бактеріальні і вірусні респіраторні інфекції). Хворі отримували аспірин (500 міліграм), парацетамол (500 міліграм) і ібупрофен (200 міліграм), доза будь-якого препарату, що рекомендується, складала до шести пігулок на добу. Тривалість лікування складала від одного до семи днів, результати оцінювалися на підставі даних, що представляються як хворими, так і лікарями.

74,2% пацієнтів, що отримували ібупрофен, оцінювали результати лікування як відмінні або хороші; таким чином, препарат був визнаний дещо ефективнішим, ніж парацетамол (69,2%) і аспірин (68,6%). Частота розвитку будь-яких побічних реакцій, включаючи легкі, була найменшою в тих, що лікувалися ібупрофеном (19,5%) і найсильнішими при вживанні аспірину (25,9%). Шлунково-кишкові ускладнення, включаючи диспепсію і біль в животі, рідше спостерігалися при використанні ібупрофена (шлунково-кишкових кровотеч не зареєстровано), ніж парацетамола і аспірину (останні провокували випадки кровотеч).

Дане великомасштабне дослідження показало, що в рівноефективних анальгетичних дозах парацетамол і ібупрофен мають приблизно схожу переносимість, значно вищу, ніж в аспірину. В той же час ібупрофен викликає менше несприятливих шлунково-кишкових явищ, ніж парацетамол. Ці дані служать вагомою підставою для того, що передивитися тактику застосування анальгетиків і використання ібупрофена для короткочасного лікування станів, що супроводжуються болем.

Таким чином, вибір анальгетика для лікування больового синдрому безпосередньо залежить від міри безпеки препаратів, і немає сумніву, що перевагу слід віддавати найменш токсичним з них. Саме лікарі і фармацевти повинні пояснити хворим, що як знеболюючі засоби вказані препарати в принципі равноефективні, хоча тут можливі і індивідуальні переваги. В той же час сформоване рекламою уявлення про те, що безрецептурний препарат завжди безпечний, відносно обговорюваних засобів не завжди вірно. Всі вони наділені певними побічними ефектами, які виявляються при не врахуванні протипоказів до їх призначення, порушенні схем їх вживання і використанні препаратів за наявності чинників ризику розвитку побічних дій. При самостійному використанні цих ліків не можна унеможливити передозування (випадково або умисно) і отруєння; пацієнти не завжди правильно оцінюють побічні ефекти, що виявляються, і не завжди в змозі попередити небажану взаємодію препарату з іншими медикаментами. Небезпека полягає в тому, що індуковані розлади НПЗ, як правило, не фіксуються, оскільки безпосередньо життю вони не загрожують. В той же час, корекція цих порушень вимагає додаткових витрат, і, отже, вони є важливою проблемою для охорони здоров'я в цілому. Тому безпека - це один з первинних і не менш важливих, ніж ефективність, критеріїв вибирання засобу для самостійного лікування болю.

Категорія: Для медичних працівників | Додав: Likar (21.04.2010)
Переглядів: 959 | Рейтинг: 5.0/1
Всього коментарів: 0
Додавати коментарі можуть лише зареєстровані користувачі.
[ Реєстрація | Вхід ]
Наше опитування
Який Ваш вік?
Всего ответов: 971
Друзі сайту
Статистика сайту
Онлайн всього: 1
Гостей: 1
Користувачів: 0
Copyright MyCorp © 2017