Інтернет-лікар
Меню сайту
Форма входу
Категорії розділу
Для усіх [305]
Варто знати
Для медичних працівників [61]
Цікава та корисна інформація
Пошук
Головна » Статті » Для медичних працівників

Ризик серцево-судинних подій

Ризик серцево-судинних подій у хворих з артеріальною гіпертензією та ураженням нирок

О.Й. Жарінов, Національна медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України, м. Київ

Журнал «Артериальная гипертензия»
1(1) 2008 / Клинический семинар

Глобальне медико-соціальне значення проблеми артеріальної гіпертензії (АГ) визначається підвищеним ризиком серцево- та церебросудинних ускладнень цього найбільш поширеного неінфекційного захворювання. Пошук шляхів модифікації ризику є потужним та ключовим двигуном процесу вдосконалення класифікації АГ та стратегії ведення хворих. Механізми прогресування АГ тісно пов’язані з розвитком структурно-функціональних змін із боку органів-мішеней, у тому числі уражень нирок. На кардіологічних форумах останніх років на підставі результатів проспективних спостережень та клінічних досліджень часто повторюють: «Treat the kidney to cure уour heart!» («Лікуйте нирку, щоби вилікувати серце!», De Zeeuw, 2004). Зважаючи на це, адекватне ведення пацієнтів з АГ і ураженням нирок не може обмежуватись засобами, що коригують підвищений рівень артеріального тиску (АТ). Особливе значення надається застосуванню засобів із специфічною нефропротекторною дією.

Ураження нирок і ризик серцево-судинних подій

Основа сучасної класифікації АГ — оцінка ступеня додаткового ризику серцево-судинних ускладнень (інфаркту міокарда, інсульту, смерті від серцево-судинних причин) протягом наступних 10 років (табл. 1). Відмінності у ступені ризику визначаються не лише рівнем АТ, а й наявністю та вираженістю інших факторів ризику (ФР). Наприклад, у чоловіка віком 65 років із цукровим діабетом і нирковою недостатністю з АТ 145/90 мм рт.ст. щорічний ризик великої серцево-судинної події (інфаркту або інсульту) зростає більше ніж у 20 разів порівняно з чоловіком віком 40 років із таким самим рівнем АТ без цукрового діабету та ниркового захворювання. Натомість у чоловіка віком 40 років з АТ 170/105 мм рт.ст. ризик у 2–3 рази вищий, ніж в особи такого ж віку з АТ 145/90 мм рт.ст. та подібною вираженістю ФР. Отже, вік, наявні ФР та ураження органів-мішеней (у тому числі нирок) здатні впливати на ступінь ризику принаймні не менше, ніж власне рівень АТ.

Дуже високий додатковий ризик характерний для пацієнтів із підвищенням АТ ІІІ ступеня (АТ ≥ 180/110 мм рт.ст. у поєднанні з одним або більше ФР), а також усіх пацієнтів із клінічно вираженим серцево-судинним захворюванням або нирковою недостатністю. У цих випадках ризик виникнення серцево-судинної події протягом 10 років становить 30 % або більше. У цих пацієнтів показані негайний початок антигіпертензивної терапії, корекція інших патологічних станів та зміни способу життя.

Високий додатковий ризик наявний у пацієнтів: 1) із підвищенням АТ І або ІІ ступеня, з АТ 140–179/90–109 мм рт.ст., у яких є три або більше серцево-судинних ФР, цукровий діабет або ознаки ураження органів-мішеней, наприклад гіперкреатинінемія або мікроальбумінурія; 2) із підвищенням АТ ІІІ ступеня (тяжка гіпертензія) без інших ФР. Ризик великої серцево-судинної події протягом наступних 10 років становить 20–30 %. У цих пацієнтів знижують рівень АТ, здійснюють корекцію інших ФР і патологічних станів. Поєднання АГ й ураження нирок (що проявляється мікроальбумінурією і/або зниженням швидкості клубочкової фільтрації) з супутнім цукровим діабетом або без нього завжди асоціюється з високим або дуже високим ступенем ризику серцево-судинних ускладнень. У класичному дослідженні LIFE збільшення вираженості альбумінурії та співвідношення «альбумін/креатинін» у сечі асоціювалося з істотним підвищенням ризику серцево- і церебросудинних подій [4].

Середній додатковий ризик визначають у пацієнтів із підвищенням АТ І–ІІ ступеня (140–179/90–109 мм рт.ст.) і додатковими ФР, наприклад гіперхолестеринемієя й куріння. Ризик серцево-судинної події протягом наступних 10 років становить 15–20 %. Ведення таких хворих передбачає контроль рівня АТ та оцінку інших ФР у динаміці для прийняття рішення про доцільність призначення медикаментозної терапії.

Низький додатковий ризик характерний для чоловіків віком < 55 та жінок віком < 65 років із підвищенням АТ І ступеня (140–159/90–99 мм рт.ст.) без інших ФР. Імовірність серцево-судинної події протягом наступних 10 років не перевищує 15 %. Усіх цих пацієнтів спостерігають тривало до вирішення питання про необхідність застосування антигіпертензивних ліків або інших медикаментозних засобів.

З позицій концепції серцево-судинного ризику обстеження пацієнтів з АГ й ураженням нирок не обмежується лише вимірюванням АТ. Адже оцінка прогнозу захворювання значно залежить також від наявності супутніх факторів ризику та уражень органів-мішеней. Такий підхід найбільш повно відображає патофізіологічні зміни серцево-судинної системи та інших органів, спричинені або асоційовані з АГ. Він важливий для виявлення, лікування та профілактики уражень судин на якомога більш ранніх стадіях. Ураження нирок при АГ та супутні первинні захворювання нирок особливо часто поєднуються з дисліпідемією, іншими традиційними ФР, макро- і мікроальбумінурією, зниженням кліренсу креатиніну, цукровим діабетом, ознаками гіпертрофії лівого шлуночка, атеросклеротичними змінами судинного русла й гіпертензивною ангіопатією очного дна [3, 5].

Стратегії модифікації ризику при ураженні нирок

Зниження рівня артеріального тиску та корекція ураження нирок. Якщо відштовхуватись від сучасної класифікації АГ, зменшення ризику виникнення серцево-судинних ускладнень АГ потенційно досягається двома шляхами. Передусім потрібно знизити АТ та досягнути його цільових рівнів. Доцільність застосування антигіпертензивних засобів залежить від вихідного рівня АТ, наявності ФР, супутніх захворювань, у тому числі ознак атеросклеротичного ураження судинного русла. Наголосимо, що у хворих із супутнім цукровим діабетом 2-го типу і/або хронічним захворюванням нирок цільовим є рівень АТ менше 130/80 мм рт.ст. Серед антигіпертензивних засобів, рекомендованих для тривалого лікування АГ, безперечну перевагу мають блокатори рецепторів ангіотензину ІІ (БРА) та інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту (ІАПФ) з доведеною для цих препаратів нефропротекторною дією. Ці препарати найбільш ефективно забезпечують зменшення альбумінурії у хворих з АГ і ураженням нирок, сповільнюють зменшення швидкості клубочкової фільтрації [3, 10]. Переконливо доведено, що зменшення проявів ураження нирок (зокрема, мікроальбумінурії) поєднується з істотним зменшенням імовірності виникнення серцево-судинних подій у хворих з АГ [8].

У хворих із діабетичною нефропатією на фоні цукрового діабету 2-го типу найбільш переконливі докази ефективності отримані для БРА. Наголосимо, що препарати з групи інгібіторів АПФ також добре вивчені в цієї категорії пацієнтів, але переважно з метою профілактики макросудинних ускладнень цукрового діабету, у тому числі в пацієнтів із мікро- і макроальбумінурією. Тоді як для препаратів із групи БРА отримано унікальні докази ефективності саме в сповільненні прогресування альбумінурії, розвитку та прогресування нефропатії.

У дослідженні RENAAL [2] взяли участь 1513 пацієнтів з АГ і сформованою нефропатією, яким призначали лозартан у дозі 100 мг або плацебо. Середня тривалість спостереження становила 3,4 року. У групі лозартану спостерігали зменшення на 16 % ризику досягнення первинної кінцевої точки (збільшення удвічі концентрації креатиніну, виникнення кінцевої стадії захворювання нирок (КСЗН) або смерті) (P = 0,002), зменшення на 25 % ризику збільшення удвічі концентрації креатиніну (P = 0,006) і зменшення на 28 % кількості випадків виникнення КСЗН (P = 0,002). Не спостерігали відмінностей у частоті смертельних випадків. Сумарна кількість смертельних випадків і госпіталізацій із серцево-судинних причин була подібною у двох групах. Користь лікування з огляду на профілактику прогресування нефропатії була більшою, ніж можна було очікувати з огляду на антигіпертензивну дію лозартану, і, очевидно, пояснювалася специфічною нефропротекторною дією БРА.

У дослідження IDNT [6] 1715 пацієнтам з АГ і нефропатією призначали ірбесартан, амлодипін або плацебо. Середня тривалість періоду спостереження становила 2,6 року. Лікування ірбесартаном у дозі 300 мг асоціювалося із зменшенням ризику досягнення первинної кінцевої точки (збільшення удвічі концентрації креатиніну, виникнення КСЗН або смерті) на 20 % порівняно з групою плацебо (P = 0,02) і на 23 % порівняно з групою амлодипіну в дозі 10 мг (P = 0,006). Ризик збільшення удвічі концентрації креатиніну зменшився на 33 % порівняно з групою плацебо (P = 0,003) і на 37 % порівняно з групою амлодипіну (P < 0,001). Відносний ризик виникнення КСЗН був у групі ірбесартану на 23 % нижче порівняно з групами плацебо або амлодипіну (P = 0,07). З огляду на подібний контроль АТ у групах ірбесартану й амлодипіну сприятливий ефект препарату з групи БРА пов’язали із специфічною нефропротекторною дією. Не спостерігали достовірних відмінностей у частоті смерті та серцево-судинних подій.

У рекомендаціях Американської діабетологічної асоціації з лікування цукрового діабету 2-го типу зазначено, що блокада рецепторів ангіотензину ІІ першого типу дозволяє істотно сповільнювати прогресування від мікроальбумінурії до розгорнутої нефропатії [1]. У середньому на два роки сповільнюється розвиток кінцевої стадії захворювання нирок у пацієнтів із діабетичною нефропатією. Нефропротекторна дія БРА не залежить від ступеня зниження АТ, а визначається специфічним нефропротекторним органозахисним впливом препаратів цієї групи.

У багатьох ситуаціях у хворих із нирковою недостатністю й тяжкою АГ доцільною може бути подвійна блокада ренін-ангіотензинової системи з поєднанням ІАПФ та БРА. У дослідженні Mogensen et al. [7] оцінювались ефекти кандесартану, лізиноприлу та їх комбінації на рівень АТ й екскрецію альбуміну в пацієнтів із мікроальбумінурією, АГ і цукровим діабетом 2-го типу. У цьому подвійному сліпому дослідженні взяли участь 199 пацієнтів віком від 30 до 75 років. Кандесартан застосовувався в дозі 16 мг на добу, лізиноприл — 20 мг на добу. Протягом перших 12 тижнів призначалася монотерапія, далі препарати поєднувалися. Наприкінці дослідження зниження діастолічного АТ на фоні комбінації двох препаратів у середньому становило 16,3 (13,6–18,9) мм рт.ст. і було достовірно більшим, ніж на фоні монотерапії кандесартаном і лізиноприлом (відповідно 10,4 (7,7–13,1) i 10,7 (8,0–13,5) мм рт.ст., P < 0,001). Зменшення співвідношення «альбумін/креатинін» у сечі також було достовірно більшим на фоні комбінованої терапії (50 (36–61) % проти 24 (0–43) %, P = 0,05 і 39 (20–54) %, P < 0,001 на фоні застосування кандесартану й лізиноприлу). Результати монотерапії кандесартаном і лізиноприлом з огляду на зниження АТ і зменшення мікроальбумінурії достовірно не відрізнялися.

Модифікація інших факторів ризику. Істотного зменшення серцево-судинного ризику можна досягнути також шляхом корекції тих ФР, що піддаються модифікації, передусім куріння, гіперхолестеринемії та ожиріння. З огляду на це антигіпертензивна терапія завжди повинна супроводжуватися відповідними змінами способу життя: корекцією дієти, зменшенням маси тіла, припиненням куріння та збільшенням фізичних навантажень. Разом з обмеженням споживання солі вказані немедикаментозні заходи потенціюють ефект зниження АТ. З метою первинної або вторинної профілактики ускладнень АГ у пацієнтів із множинними факторами ризику, цукровим діабетом або ознаками атеросклеротичного ураження судин можуть також бути застосовані аспірин і статини [9].

Очевидно, призначення статинів пацієнтам з АГ й ураженнями або супутніми захворюваннями нирок може бути найбільш корисним у трьох випадках. Передусім ці препарати показані пацієнтам із дисліпідеміями, що не коригуються дієтичними заходами, у тому числі пацієнтам з ознаками метаболічного синдрому. Водночас у багатьох пацієнтів з АГ наявний цукровий діабет, що є еквівалентом ІХС з огляду на ризик судинних подій. Врешті-решт, у пацієнтів з ознаками атеросклерозу різних відділів судинного русла (у тому числі при реноваскулярній симптоматичній гіпертензії) статини повинні призначатися незалежно від вихідного рівня холестерину та тригліцеридів.

Висновки

У хворих з ураженнями нирок на фоні або без супутнього цукрового діабету контроль АТ є найважливішим фактором запобігання кінцевій стадії захворювання нирок, а цільовим є рівень АТ менше 130/80 мм рт.ст. Модифікація ризику серцево-судинних ускладнень АГ включає антигіпертензивну терапію, застосування нефропротекторних засобів та корекцію факторів ризику й уражень органів-мішеней, спричинених АГ. Зниження АТ антигіпертензивними препаратами показане багатьом пацієнтам із високими нормальними показниками АТ, у яких наявні супутні захворювання нирок, цукровий діабет та інші фактори підвищеного ризику. Найбільш переконливими є докази специфічної нефропротекторної дії БРА та ІАПФ. Зменшення альбумінурії та відсутність надмірного підвищення рівня креатиніну на фоні застосування блокаторів ренін-ангіотензинової системи асоціюється із сповільненням прогресування ураження нирок.

Литература

1. American Diabetes Association Clinical Practice Recommendations: Standard of Medical Care in Diabetes — 2007. http://professional.diabetes.org/CPR_search.aspx

2. Brenner B.M., Cooper M.E., De Zeeuw D., Keane W.F., Mitch W.E., Parving H.H. et al. Effects of losartan on renal and cardiovascular outcomes in patients with type 2 diabetes and nephropathy // N. Engl. J. Med. — 2001. — Vol. 345. — P. 861-869.

3. Сhobanian A.V., Bakris G.L., Black H.R. et al., and the National High Blood Pressure Education Program Coordinating Committee. The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. The JNC 7 report // JAMA. — 2003. — Vol. 289. — P. 3560-3572.

4. Dahlof B., Devereaux R.B., Kjeldsen S.E. et al. Cardiovascular morbidity and mortality in the Losartan Intervention For Endpoint reduction in hypertension study (LIFE): a randomised trial against atenolol // Lancet. — 2002. — Vol. 359. — P. 995-1003.

5. Kaplan N.M. Clinical hypertension. — 7th edition. — Baltimore: Williams & Wilkins, 1998. — 638 p.

6. Lewis E.J., Hunsicker L.G., Clarke W.R., Berl T., Pohl M.A., Lewis J.B. et al. Renoprotective effect of the angiotensin-receptor antagonist irbesartan in patients with nephropathy due to type 2 diabetes // N. Engl. J. Med. — 2001. — Vol. 345. — P. 851-860.

7. Mogensen C.E., Neldam S., Tikkanen I. et al. Randomised controlled trial of dual blockade of renin-angiotensin system in patients with hypertension, microalbuminuria, and non-insulin dependent diabetes: the candesartan and lisinopril microalbuminuria (CALM) study // Brit. Med. J. — 2000. — Vol. 321. — P. 1440-1444.

8. Schrader J., Luders S., Kulschewski A. et al., for the MARPLE Study Group. Microalbuminuria and tubular proteinuria as risk predictors of cardiovascular morbidity and mortality in essential hypertension: final results of a prospective long-term study (MARPLE Study) // J. Hypertens. — Vol. 24. — P. 541-548.

9. Sever P.S., Dahlof B., Poulter N.R. et al., for the ASCOT investigators. Prevention of coronary and stroke events with atorvastatin in hypertensive patients who have average or lower-than-average cholesterol concentrations, in the Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial — Lipid Lowering Arm (ASCOT-LLA): a multicentre randomised controlled trial // Lancet. — 2003. — Vol. 361. — P. 1149-1158.

10. The Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension and of the European Society of Cardiology. 2007 Guidelines for the management of arterial hypertension // Europ. Heart J. — 2007. — Vol. 28. — P. 1462-1536. 

Категорія: Для медичних працівників | Додав: emergency (21.11.2009)
Переглядів: 830 | Рейтинг: 5.0/2
Всього коментарів: 0
Додавати коментарі можуть лише зареєстровані користувачі.
[ Реєстрація | Вхід ]
Наше опитування
Який Ваш вік?
Всего ответов: 978
Друзі сайту
Статистика сайту
Онлайн всього: 1
Гостей: 1
Користувачів: 0
Copyright MyCorp © 2017