Йододефіцитна патологія щитовидної залози: профілактика і лікування
З проблемою дифузного і вузлового
зобу стикаються лікарі багатьох спеціальностей: ендокринологи, хірурги,
онкологи, радіологи, терапевти, кардіологи, педіатри. Діагностика і лікування
цих захворювань стосуються лікарів-ендокринологів, проте з наслідками
функціональних порушень щитовидної залози доводиться стикатися терапевтам,
кардіологам, невропатологам, гастроентерологам, а, інколи, й психіатрам.
У основі розвитку дифузних і
вузлових форм зобу лежать різні причини: йодна недостатність, генетично
обумовлені дефекти синтезу тиреоїдних гормонів, зобогенні чинники, пов'язані з їжею, початкові прояви аутоімунної патології.
У країнах, де існує дефіцит йоду,
в структурі захворювань щитовидної залози переважають дифузні і вузлові форми
зобу, вище відносна частота низькодиференційованих форм раку.
Дослідження, присвячені
оптимальним показникам вмісту йоду в їжі, при яких не відбувається розвитку
зобу, дозволили встановити нормативи його вживання на добу (ВООЗ, 2001):
діти
дошкільного віку (від 0 до 59 місяців) - 90 мкг;
діти
шкільного віку (від 6 до 12 років) -120 мкг;
дорослі
(старше 12 років) -150 мкг;
вагітні і в
період грудного вигодовування - 200 мкг.
У організм йод потрапляє у
вигляді неорганічних з'єднань або в органічній формі.
У організмі здорової людини
міститься близько 15 - 20 міліграм йоду, з яких 70 - 80% знаходиться в
щитовидній залозі. Щодня щитовидна залоза при достатньому поступлені йоду
секретує 90–110 мкг тироксина і 5–10 мкг трийодтироніну. Головним стимулятором
синтезу і секреції тиреоїдних гормонів є тиреотропний гормон гіпофіза (ТТГ).
Тиреоїдні гормони регулюють процеси енергоутворення в організмі, синтезу
нуклеїнових кислот і білка, а також функціонування органів і тканин. Під
впливом тиреоїдних гормонів відбувається формування ЦНС в плоду, становлення
інтелекту і підтримка розумової і фізичної працездатності протягом життя.
Якщо потрапляння йоду в організм
обмежене, нормальна секреція тиреоїдних гормонів може бути досягнута лише в
результаті перебудови функції щитовидної залози. На першому етапі збільшується
поглинання йоду щитовидною залозою. Далі відбувається зміна
внутрішньотиреоїдного метаболізму йоду - організм економніше витрачає йод, що
утворився в процесі руйнування тиреоїдних гормонів, використовуючи його
повторно. Вільні атоми йоду прямують для синтезу трийодтироніну, біологічна
активність якого в три – п'ять разів вище, ніж тироксина. Аби захопити більше
йоду, щитовидна залоза збільшується в розмірах - за рахунок гіперплазії
(кількості) і гіпертрофії (об'єму) тиреоїдних клітин, таким чином формується
ендемічний зоб. Ендемічний зоб є сприяючим чинником для розвитку багатьох
захворювань щитовидної залози, у тому числі вузлових утворень і різни форм раку.
Якщо дефіцит йоду не заповнювати, то з часом функціональна активність
щитовидної залози знижується, рівень тиреоїдних гормонів в крові падає,
швидкість обміну речовин сповільнюється, тобто розвивається гіпотиреоз.
По сучасних уявах, ТТГ не є єдиним стимулятором проліферації
тиреоцитів, його проліферативні і трофічні ефекти опосередкуються іншими
внутріклітинними чинниками. Дослідження останніх років показали, що йод,
потрапляючи в тиреоцит, окрім йодтиронінів утворює з'єднання з ліпідами
(йодолактони). Йодовані ліпіди служать інгібіторами продукції ІРФ-1 і інших
ростових чинників. За відсутності цієї блокади чинники зростання запускають
проліферативні процеси, результатом яких є гіперплазія тиреоцитів.
У зобно-зміненій щитовидній
залозі найактивніше проліферируючі групи клітин або фолікулів утворюють
відмінні від довколишньої тканини ділянки або «вузли». Вузол рідко буває один.
Як правило, їх багато, і вони виявляються в різних сегментах щитовидної залози.
У ряді випадків в результаті соматичних мутацій частина вузлів набуває
здатності функціонувати автономно, тобто незалежно від ТТГ. Дифузні форми зобу
частіше зустрічаються у дітей і підлітків, осіб дітородного віку. Вузлові - в
старшій віковій групі.
Найпростішим методом діагностики
зобу є пальпація щитовидної залози. Якщо лікар на підставі пальпації робить
висновок про наявність у пацієнта збільшення щитовидної залози або пальпує в
ній вузлові утворення, пацієнтові показане УЗД щитовидної залози.
З клінічних позицій зобом
називається дифузне збільшення щитовидної залози, визначуване або пальпаторно,
або за допомогою методів візуалізації. Зобом називається збільшення об'єму
щитовидної залози більше 18 мл у жінок і більше 25 мл у чоловіків. Рівномірне
збільшення щитовидної залози називається дифузним зобом, наявність утворів у
ній - вузловим. У жінок, особливо в йоддефіцитних районах, зоб розвивається в
два-три рази частіше, ніж у чоловіків, як правило, в періоди, коли підвищена
потреба в гормонах щитовидної залози, - пубертата і вагітності.
«Вузловий зоб» - це збиральне
поняття, об'єднуюче осередкові враження щитовидної залози з різними
патоморфологічними змінами. Це можуть бути кісти, колоїдні вузли, доброякісні
або злоякісні пухлини, в переважній більшості випадків мають епітеліальне
походження і є аденомами або раком. В зв'язку з цим обов'язковим методом
дослідження при вузловому зобі є пункційна біопсія з подальшим цитологічним
уточненням діагнозу. На долю вузлового колоїдного різною мірою проліферуючого
зобу доводиться 75–90% від всіх вузлових утворень в щитовидній залозі.
Як правило, зоб (дифузний,
вузловий) невеликих розмірів хворого не непокоїть. Скарги з'являються при
симптомах здавлення органів шиї або при зміні функціонального стану щитовидної
залози. Більшість хворих з вузлами щитовидної залози знаходяться в еутиреоїдному
стані, але в результаті природного перебігу захворювання, або після потрапляння
в організм додаткових кількостей йоду з йодними добавками, або у складі
йодвмісних фармакологічних засобів продукція тиреоїдних гормонів автономними
утвореннями може збільшитися, що приводить до розвитку тиреотоксикозу. Розвитку
явного тиреотоксикозу при вузловому і багатовузловому зобі може передувати
тривалий період субклінічного тиреотоксикозу, який визначається як понижений
рівень ТТГ при нормальних показниках вільних фракцій тироксина і трийодтироніну.
Декомпенсована функціональна автономія в клінічній практиці виявлятиметься як
вузловий, багатовузловий токсичний зоб. При сцинтиграфії щитовидної залози у таких
хворих виявляються ділянки активно поглинаючі ізотопи 131I або Tc99m («гарячі»
вузли).
Розвиток функціональної автономії
переважно в осіб літнього віку визначає клінічні
особливості даного захворювання. Звичайні симптоми тиреотоксикозу, такі, як
зоб, витрішкуватість, тахікардія, схуднення, пітливість, тремор рук і тіла,
підвищена збудливість, можуть бути незначно виражені або й зовсім відсутні. У
клінічній картині, як правило, домінують серцево-судинні і психічні розлади:
апатія, депресія, відсутність апетиту, слабкість, серцебиття, порушення серцевого
ритму, симптоми недостатності кровообігу. Часто пацієнти страждають супутніми
захворюваннями серцево-судинної системи, патологією травного тракту,
неврологічними захворюваннями, котрі маскують основну причину захворювання.
Переважання тих або інших симптомів заставляє хворих звертатися до терапевта,
кардіолога, невропатолога, гастроентеролога, а інколи і до психіатра і дуже
рідко за призначенням - до ендокринолога.
Кардіологи після призначення
антиаритмічного йодовмісного засобу аміодарона або введення йодовмісних
контрастів при коронарографії можуть зіткнутися з розвитком йодіндукованного
тиреотоксикозу на фоні введення фармакологічних доз йоду.
Для уточнення розмірів щитовидної
залози, наявності вузлів, функціональної активності проводяться: УЗД, кольорове
доплерівське дослідження, сцинтиграфія щитовидної залози, рентгенологічне
дослідження, комп'ютерна (КТ) і магнітно-резонансна томографія (МРТ). За
допомогою УЗД визначаються об'єм і ехоструктура, кровопостачання щитовидної
залози. Рентгенологічне дослідження з контрастуванням барієм стравоходу
дозволяє уточнити локалізацію зобу, наявність симптомів здавлення органів шиї.
По накопиченню і розподілу радіофармпрепарата можна отримати інформацію про функціональну
активність щитовидної залози, характер її ураження (дифузний або вузловий), про
об'єм тканини після струмектомії, про наявність ектопованої тканини. Покази для
проведення КТ і МРТ обмежені унаслідок високої вартості і складності
дослідження. Результати допомагають діагностувати загрудинний зоб, уточнити
розташування зобу по відношенню до оточуючих тканин, визначити зміщення або
здавлення трахеї і стравоходу.
На сьогоднішній день до
захворювань щитовидної залози, причиною яких є дефіцит йоду, відносяться:
дифузний нетоксичний (ендемічний) зоб, вузловий (багатовузловий) нетоксичний
зоб, функціональна автономія щитовидної залози, йодіндукований тиреотоксикоз.
Парадокс, але в районах з
недостатнім вживанням йоду частота автономних утворень в щитовидній залозі
значно вища, ніж в тих, де проводиться йодна профілактика.
Базовим методом йодної
профілактики, доступним всьому населенню, є йодування харчової кухонної солі.
Проте в певні періоди життя (дитинство, підлітковий період, вагітність,
годування грудьми) потреба в мікроелементах зростає, і організм потребує
регулярного додаткового прийому фізіологічних доз йоду. У таких випадках
проводиться індивідуальна або групова йодна профілактика.
Групова йодна профілактика -
профілактика в масштабі певних груп підвищеного ризику по розвитку йододефіцитних
захворювань: діти, підлітки, вагітні і годуючі жінки, особи дітородного віку.
Здійснюється шляхом регулярного тривалого прийому медикаментозних препаратів,
що містять фізіологічну дозу йоду, зокрема йодомарина 100/200:
для дітей до
12 років: 50-100 мкг в день;
для підлітків
і дорослих: 100-200 мкг в день;
при
вагітності і під час годування грудьми: 200 мкг в день.
Індивідуальна йодна профілактика
- профілактика в окремих осіб шляхом тривалого прийому препаратів, що містять
фізіологічну дозу йоду.
Так як основною причиною розвитку
зобу в певних регіонах є дефіцит йоду, то етіотропним варіантом лікування
дифузних і вузлових колоїдних форм зобу буде призначення препаратів йоду.
Препарат йоду йодомарин 100/200 призначається відповідно віковій потребі:
дітям до 12
років: 100 мкг в день;
підліткам і
дорослим: 150–200 мкг в день;
вагітним і
годуючим жінкам: 200 мкг в день.
Якщо через шість місяців відмічається
значне зменшення або нормалізація розмірів щитовидної залози (пальпація, УЗД),
рекомендується продовжити прийом йодомарина в тих же дозах з метою попередження
рецидиву зобу.
У випадках, якщо на фоні прийому
препаратів йоду протягом шести місяців розміри щитовидної залози залишаються попередніми
або збільшуються, показана патогенетична терапія супресивними дозами
L-тироксина в його комбінації з йодомарином. Рівень ТТГ повинен знизитися нижче
1 мОД/л (0,3–0,5 мОД/л). Реальна доза L-тироксина складає не менше 75–100 мкг в
день. Якщо у хворого спочатку зоб великих розмірів - II ступінь збільшення по
класифікації ВООЗ, - лікування починають з призначення комбінованої терапії
L-тироксином і йодомарином у вищезгаданих дозах. Тривалість лікування повинна
складати не менше 12 місяців. При нормалізації розмірів щитовидної залози
рекомендується продовжити прийом йодомарина з метою запобігання рецидиву зобу.
В осіб старшої вікової групи,
особливо за наявності супутньої кардіальної патології, лікування L-тироксином
слід проводити обережно. Лікування слід починати з 12,5–25 мкг, збільшуючи дозу
по 12, 5–25 мкг один-два рази кожного місяця до зниження рівня ТТГ не нижче 0,8
мОД/л. При появі або погіршенні кардіальних симптомів необхідно зменшити дозу
L-тироксина і провести корекцію кардіальної терапії. При дифузному враженні
щитовидної залози без порушення її функції в осіб старшої вікової групи
призначення йодомарина протипоказань не має. При вузловому колоїдному зобі до
призначення препаратів йоду і тиреоїдних гормонів необхідно виключити
функціональну автономію щитовидної залози. Функціональна автономія може нічим
себе клінічно не проявляти. В даних хворих рівні тиреоїдних гормонів і ТТГ
залишаються в межах норми, але при сцинтиграфії щитовидної залози виявляються
ділянки, активно поглинаючі ізотопи 131I або Tc99m («гарячі» вузли). Така
автономія називається компенсованою. Якщо продукція тиреоїдних гормонів
автономними утвореннями перевищує фізіологічну потребу, у хворого розвинеться
тиреотоксикоз: субклінічний (ТТГ понижений, рівні вільного тироксина і вільного
трийодтироніну в межах норми) або маніфестний (ТТГ понижений, рівні тиреоїдних
гормонів підвищені). Найбільш інформативним методом діагностики функціональної
автономії є сцинтиграфія на фоні прийому L-тироксина в дозі 200 мкг впродовж 10
днів (супресивна сцинтиграфія). Проте в осіб літнього віку, особливо за наявності
ІХС, прийом супресивної дози L-тироксина може мати небажані наслідки.
Треба відзначити, що вузли
невеликих розмірів без функціональних порушень, з невеликою швидкістю росту не мають
негативного впливу на організм і не є показом до оперативного лікування або
призначення тиреоїдних гормонів. Вони вимагають лише прийому препаратів йоду
(йодомарина) у фізіологічних кількостях (100 - 150 мкг в день) і спостереження.
Після оперативного лікування з
приводу вузлового колоїдного зобу, якщо була проведена двобічна субтотальна
резекція щитовидної залози, розвивається гіпотиреоз, і хворі надалі потребують
замісної терапії L-тироксином.
Після видалення однієї долі
L-тироксин призначається хворим, в яких рівень ТТГ перевищує верхню межу норми
через місяць після операції. Препарати йоду (йодомарин) призначаються всім
хворим в обов'язковому порядку для попередження рецидиву зобу.