На підставі клінічних досліджень встановлена
додаткова ефективність антагоністів Альдостерону (АА) при терапії хворих
хронічною серцевою недостатністю (ХСН) з пониженою фракцією викиду (ФВ) лівого
шлуночку (ЛЩ). Американські учені за допомогою аналізу даних національної
програми по поліпшенню якості надання допомоги хворим ХСН (The Get With The
GUIDELINES–HF; GWTG-HF) оцінили частоту показаних і не показаних призначень АА
і динаміку призначення такої терапії за останні роки.
Методи і хід дослідження.
Проспективний регістр GWTG-HF був заснований в січні 2005 р. Його дані
включають інформацію про дорослих пацієнтів, госпіталізованих із вперше
виявленою або ХСН, що загострилася. До грудня 2007 р. в 242 госпіталях –
учасниках програми було зареєстровано 66 218 хворих. Для справжнього аналізу
після виключення пацієнтів без ХСН, з відміченими протипоказаннями до АА,
померлих під час госпіталізації і переведених в інші лікарні було відібрано 43
625 пацієнтів, виписаних з 241 госпіталю.
Основною метою дослідження була оцінка частоти призначення АА при виписці із
стаціонару відповідно до рекомендацій АСС/АНА. Показами, обґрунтованими на
доказах, вважалися три компоненти: госпіталізація у зв'язку з ХСН пацієнта з ФВ
ЛШ 35% і менше, рівень калію крові 5,0 мкмоль/л і менш, рівень креатиніну крові
не більше 2,5 мг/дл (220 мкмоль/л) у чоловіків і не більше 2,0 мг/дл (177
мкмоль/л) у жінок. Виправданим вважалося призначення АА у хворих ХСН з ФВ ЛШ ≤35%,
одержуючих інгібітор ангіотензинперетворюючого ферменту (ІАПФ) або блокатор
рецепторів ангіотензину II (БРА) або бета-блокатор, і у хворих зі збереженою ФВ
ЛШ (>40%) за наявності артеріальної гіпертензії.
Невиправданим вважалося призначення АА при
відмічених в медичній документації протипоказаннях до них (гіперкаліемія,
алергія, неможливість моніторингу електролітів, вагітність), рівень креатиніну ≥3,0
мг/дл або калію ≥6,0 ммоль/л, а також при одночасній терапії комбінацією ІАПФ і
БРА. Можливо невиправданим вважалося застосування АА у хворих з рівнем
креатиніну від 2,5 до 3,0 мг/дл і калію від 5,0 до 6,0 ммоль/л або при ФВ >
40% без анамнезу артеріальної гіпертензії.
Результати.
Із когорти дослідження у 12 565 пацієнтів (28,8%) були відмічені покази до
призначення АА, але лише 4087 хворим з них (32,5%) при виписці були призначені
препарати цієї групи. При цьому частота призначення АА в різних госпіталях
варіювала від 0% до 90%. Вірогідність терапії АА була вища в осіб молодшого
віку, афроамериканців, з меншим систолічним артеріальним тиском, з
імплантованими кардіовертером-дефібрилятором або водієм ритму, з депресією або
вживанням алкоголю, без анамнезу ниркової недостатності.
За період спостереження частота призначення АА збільшилася з 28% в 2005 р. до
34,5% в 2007 р. (р<0,001) переважно у хворих з пониженою ФВ ЛШ. У пацієнтів
зі збереженою ФВ ЛШ і артеріальною гіпертензією АА застосовувалися рідко: в
8,4% хворих у перших півроку 2005 р. і максимально в 10,8% в перших півроку
2006 р. (р=0,03).
З іншої сторони, невиправдане призначення АА відмічене лише у 3,1% пацієнтів, у
тому числі в 0,5% випадків при зафіксованих в документації протипоказаннях, в
2,7% випадків – при збільшенні рівня креатиніну ≥3,0 мг/дл і в 0,07% випадках
при рівні калію ≥6,0 ммоль/л. У 2,3% хворих АА були призначені на додаток до
комбінації ІАПФ і БРА. Критерії можливо невиправданій терапії АА відмічені у
7,4% пацієнтів. За проаналізований період часу частота призначення
невиправданої і можливо невиправданої терапії АА достовірно не змінилася.
Висновки.
Аналіз регістру хворих ХСН дозволив дослідникам зробити 4 основних висновки.
По-перше, лише одна третина хворих зі показами, встановленими в сучасних
рекомендаціях, отримує терапію АА. По-друге, частота призначення АА істотно
розрізняється в різних госпіталях. По-третє, при наявних критеріях до застосування
АА рідше призначаються особам літнього віку, білим, з великим артеріальним
тиском, без анамнезу вживання алкоголю, депресії і ниркової недостатності. По-четверте,
частота невиправданого призначення АА є відносно низької.
З врахуванням високої захворюваності і смертності при ХСН необхідне ширше використання
терапії АА, як доведено ефективною і рекомендованою сучасними стандартами
лікування.
Джерело. Albert N.M., Yancy C.W., Liang
L. et al. Use of aldosterone antagonists in heart failure. JAMA. October
21, 2009;302(15):1658-65.
|