З
проблемою дифузного і вузлового
зобу стикаються лікарі багатьох спеціальностей: ендокринологи, хірурги,
онкологи, радіологи, терапевти, кардіологи, педіатри. Діагностика і
лікування
цих захворювань стосуються лікарів-ендокринологів, проте з наслідками
функціональних порушень щитовидної залози доводиться стикатися
терапевтам,
кардіологам, невропатологам, гастроентерологам, а, інколи, й психіатрам.
У
основі розвитку дифузних і
вузлових форм зобу лежать різні причини: йодна недостатність, генетично
обумовлені дефекти синтезу тиреоїдних гормонів, зобогенні чинники,
пов'язані з їжею, початкові прояви аутоімунної патології.
У
країнах, де існує дефіцит йоду,
в структурі захворювань щитовидної залози переважають дифузні і вузлові
форми
зобу, вище відносна частота низькодиференційованих форм раку.
Дослідження,
присвячені
оптимальним показникам вмісту йоду в їжі, при яких не відбувається
розвитку
зобу, дозволили встановити нормативи його вживання на добу (ВООЗ, 2001):
- діти
дошкільного віку (від 0 до 59 місяців) - 90 мкг;
- діти
шкільного віку (від 6 до 12 років) -120 мкг;
- дорослі
(старше 12 років) -150 мкг;
- вагітні і
в
період грудного вигодовування - 200 мкг.
У
організм йод потрапляє у
вигляді неорганічних з'єднань або в органічній формі.
У
організмі здорової людини
міститься близько 15 - 20 міліграм йоду, з яких 70 - 80% знаходиться в
щитовидній залозі. Щодня щитовидна залоза при достатньому поступлені
йоду
секретує 90–110 мкг тироксина і 5–10 мкг трийодтироніну. Головним
стимулятором
синтезу і секреції тиреоїдних гормонів є тиреотропний гормон гіпофіза
(ТТГ).
Тиреоїдні гормони регулюють процеси енергоутворення в організмі, синтезу
нуклеїнових кислот і білка, а також функціонування органів і тканин. Під
впливом тиреоїдних гормонів відбувається формування ЦНС в плоду,
становлення
інтелекту і підтримка розумової і фізичної працездатності протягом
життя.
Якщо
потрапляння йоду в організм
обмежене, нормальна секреція тиреоїдних гормонів може бути досягнута
лише в
результаті перебудови функції щитовидної залози. На першому етапі
збільшується
поглинання йоду щитовидною залозою. Далі відбувається зміна
внутрішньотиреоїдного метаболізму йоду - організм економніше витрачає
йод, що
утворився в процесі руйнування тиреоїдних гормонів, використовуючи його
повторно. Вільні атоми йоду прямують для синтезу трийодтироніну,
біологічна
активність якого в три – п'ять разів вище, ніж тироксина. Аби захопити
більше
йоду, щитовидна залоза збільшується в розмірах - за рахунок гіперплазії
(кількості) і гіпертрофії (об'єму) тиреоїдних клітин, таким чином
формується
ендемічний зоб. Ендемічний зоб є сприяючим чинником для розвитку
багатьох
захворювань щитовидної залози, у тому числі вузлових утворень і різни
форм раку.
Якщо дефіцит йоду не заповнювати, то з часом функціональна активність
щитовидної залози знижується, рівень тиреоїдних гормонів в крові падає,
швидкість обміну речовин сповільнюється, тобто розвивається гіпотиреоз.
По
сучасних уявах, ТТГ не є єдиним стимулятором
проліферації
тиреоцитів, його проліферативні і трофічні ефекти опосередкуються іншими
внутріклітинними чинниками. Дослідження останніх років показали, що йод,
потрапляючи в тиреоцит, окрім йодтиронінів утворює з'єднання з ліпідами
(йодолактони). Йодовані ліпіди служать інгібіторами продукції ІРФ-1 і
інших
ростових чинників. За відсутності цієї блокади чинники зростання
запускають
проліферативні процеси, результатом яких є гіперплазія тиреоцитів.
У
зобно-зміненій щитовидній
залозі найактивніше проліферируючі групи клітин або фолікулів утворюють
відмінні від довколишньої тканини ділянки або «вузли». Вузол рідко буває
один.
Як правило, їх багато, і вони виявляються в різних сегментах щитовидної
залози.
У ряді випадків в результаті соматичних мутацій частина вузлів набуває
здатності функціонувати автономно, тобто незалежно від ТТГ. Дифузні
форми зобу
частіше зустрічаються у дітей і підлітків, осіб дітородного віку.
Вузлові - в
старшій віковій групі.
Найпростішим
методом діагностики
зобу є пальпація щитовидної залози. Якщо лікар на підставі пальпації
робить
висновок про наявність у пацієнта збільшення щитовидної залози або
пальпує в
ній вузлові утворення, пацієнтові показане УЗД щитовидної залози.
З
клінічних позицій зобом
називається дифузне збільшення щитовидної залози, визначуване або
пальпаторно,
або за допомогою методів візуалізації. Зобом називається збільшення
об'єму
щитовидної залози більше 18 мл у жінок і більше 25 мл у чоловіків.
Рівномірне
збільшення щитовидної залози називається дифузним зобом, наявність
утворів у
ній - вузловим. У жінок, особливо в йоддефіцитних районах, зоб
розвивається в
два-три рази частіше, ніж у чоловіків, як правило, в періоди, коли
підвищена
потреба в гормонах щитовидної залози, - пубертата і вагітності.
«Вузловий
зоб» - це збиральне
поняття, об'єднуюче осередкові враження щитовидної залози з різними
патоморфологічними змінами. Це можуть бути кісти, колоїдні вузли,
доброякісні
або злоякісні пухлини, в переважній більшості випадків мають
епітеліальне
походження і є аденомами або раком. В зв'язку з цим обов'язковим методом
дослідження при вузловому зобі є пункційна біопсія з подальшим
цитологічним
уточненням діагнозу. На долю вузлового колоїдного різною мірою
проліферуючого
зобу доводиться 75–90% від всіх вузлових утворень в щитовидній залозі.
Як
правило, зоб (дифузний,
вузловий) невеликих розмірів хворого не непокоїть. Скарги з'являються
при
симптомах здавлення органів шиї або при зміні функціонального стану
щитовидної
залози. Більшість хворих з вузлами щитовидної залози знаходяться в
еутиреоїдному
стані, але в результаті природного перебігу захворювання, або після
потрапляння
в організм додаткових кількостей йоду з йодними добавками, або у складі
йодвмісних фармакологічних засобів продукція тиреоїдних гормонів
автономними
утвореннями може збільшитися, що приводить до розвитку тиреотоксикозу.
Розвитку
явного тиреотоксикозу при вузловому і багатовузловому зобі може
передувати
тривалий період субклінічного тиреотоксикозу, який визначається як
понижений
рівень ТТГ при нормальних показниках вільних фракцій тироксина і
трийодтироніну.
Декомпенсована функціональна автономія в клінічній практиці
виявлятиметься як
вузловий, багатовузловий токсичний зоб. При сцинтиграфії щитовидної
залози у таких
хворих виявляються ділянки активно поглинаючі ізотопи 131I або Tc99m
(«гарячі»
вузли).
Розвиток
функціональної автономії
переважно в осіб літнього віку визначає клінічні
особливості даного захворювання. Звичайні симптоми тиреотоксикозу, такі,
як
зоб, витрішкуватість, тахікардія, схуднення, пітливість, тремор рук і
тіла,
підвищена збудливість, можуть бути незначно виражені або й зовсім
відсутні. У
клінічній картині, як правило, домінують серцево-судинні і психічні
розлади:
апатія, депресія, відсутність апетиту, слабкість, серцебиття, порушення
серцевого
ритму, симптоми недостатності кровообігу. Часто пацієнти страждають
супутніми
захворюваннями серцево-судинної системи, патологією травного тракту,
неврологічними захворюваннями, котрі маскують основну причину
захворювання.
Переважання тих або інших симптомів заставляє хворих звертатися до
терапевта,
кардіолога, невропатолога, гастроентеролога, а інколи і до психіатра і
дуже
рідко за призначенням - до ендокринолога.
Кардіологи
після призначення
антиаритмічного йодовмісного засобу аміодарона або введення йодовмісних
контрастів при коронарографії можуть зіткнутися з розвитком
йодіндукованного
тиреотоксикозу на фоні введення фармакологічних доз йоду.
Для
уточнення розмірів щитовидної
залози, наявності вузлів, функціональної активності проводяться: УЗД,
кольорове
доплерівське дослідження, сцинтиграфія щитовидної залози,
рентгенологічне
дослідження, комп'ютерна (КТ) і магнітно-резонансна томографія (МРТ). За
допомогою УЗД визначаються об'єм і ехоструктура, кровопостачання
щитовидної
залози. Рентгенологічне дослідження з контрастуванням барієм стравоходу
дозволяє уточнити локалізацію зобу, наявність симптомів здавлення
органів шиї.
По накопиченню і розподілу радіофармпрепарата можна отримати інформацію
про функціональну
активність щитовидної залози, характер її ураження (дифузний або
вузловий), про
об'єм тканини після струмектомії, про наявність ектопованої тканини.
Покази для
проведення КТ і МРТ обмежені унаслідок високої вартості і складності
дослідження. Результати допомагають діагностувати загрудинний зоб,
уточнити
розташування зобу по відношенню до оточуючих тканин, визначити зміщення
або
здавлення трахеї і стравоходу.
На
сьогоднішній день до
захворювань щитовидної залози, причиною яких є дефіцит йоду,
відносяться:
дифузний нетоксичний (ендемічний) зоб, вузловий (багатовузловий)
нетоксичний
зоб, функціональна автономія щитовидної залози, йодіндукований
тиреотоксикоз.
Парадокс,
але в районах з
недостатнім вживанням йоду частота автономних утворень в щитовидній
залозі
значно вища, ніж в тих, де проводиться йодна профілактика.
Базовим
методом йодної
профілактики, доступним всьому населенню, є йодування харчової кухонної
солі.
Проте в певні періоди життя (дитинство, підлітковий період, вагітність,
годування грудьми) потреба в мікроелементах зростає, і організм потребує
регулярного додаткового прийому фізіологічних доз йоду. У таких випадках
проводиться індивідуальна або групова йодна профілактика.
Групова
йодна профілактика -
профілактика в масштабі певних груп підвищеного ризику по розвитку
йододефіцитних
захворювань: діти, підлітки, вагітні і годуючі жінки, особи дітородного
віку.
Здійснюється шляхом регулярного тривалого прийому медикаментозних
препаратів,
що містять фізіологічну дозу йоду, зокрема йодомарина 100/200:
- для дітей до
12 років: 50-100 мкг в день;
- для
підлітків
і дорослих: 100-200 мкг в день;
- при
вагітності і під час годування грудьми: 200 мкг в день.
Індивідуальна
йодна профілактика
- профілактика в окремих осіб шляхом тривалого прийому препаратів, що
містять
фізіологічну дозу йоду.
Так як
основною причиною розвитку
зобу в певних регіонах є дефіцит йоду, то етіотропним варіантом
лікування
дифузних і вузлових колоїдних форм зобу буде призначення препаратів
йоду.
Препарат йоду йодомарин 100/200 призначається відповідно віковій
потребі:
- дітям до 12
років: 100 мкг в день;
- підліткам
і
дорослим: 150–200 мкг в день;
- вагітним і
годуючим жінкам: 200 мкг в день.
Якщо
через шість місяців відмічається
значне зменшення або нормалізація розмірів щитовидної залози (пальпація,
УЗД),
рекомендується продовжити прийом йодомарина в тих же дозах з метою
попередження
рецидиву зобу.
У
випадках, якщо на фоні прийому
препаратів йоду протягом шести місяців розміри щитовидної залози
залишаються попередніми
або збільшуються, показана патогенетична терапія супресивними дозами
L-тироксина в його комбінації з йодомарином. Рівень ТТГ повинен
знизитися нижче
1 мОД/л (0,3–0,5 мОД/л). Реальна доза L-тироксина складає не менше
75–100 мкг в
день. Якщо у хворого спочатку зоб великих розмірів - II ступінь
збільшення по
класифікації ВООЗ, - лікування починають з призначення комбінованої
терапії
L-тироксином і йодомарином у вищезгаданих дозах. Тривалість лікування
повинна
складати не менше 12 місяців. При нормалізації розмірів щитовидної
залози
рекомендується продовжити прийом йодомарина з метою запобігання рецидиву
зобу.
В осіб
старшої вікової групи,
особливо за наявності супутньої кардіальної патології, лікування
L-тироксином
слід проводити обережно. Лікування слід починати з 12,5–25 мкг,
збільшуючи дозу
по 12, 5–25 мкг один-два рази кожного місяця до зниження рівня ТТГ не
нижче 0,8
мОД/л. При появі або погіршенні кардіальних симптомів необхідно зменшити
дозу
L-тироксина і провести корекцію кардіальної терапії. При дифузному
враженні
щитовидної залози без порушення її функції в осіб старшої вікової групи
призначення йодомарина протипоказань не має. При вузловому колоїдному
зобі до
призначення препаратів йоду і тиреоїдних гормонів необхідно виключити
функціональну автономію щитовидної залози. Функціональна автономія може
нічим
себе клінічно не проявляти. В даних хворих рівні тиреоїдних гормонів і
ТТГ
залишаються в межах норми, але при сцинтиграфії щитовидної залози
виявляються
ділянки, активно поглинаючі ізотопи 131I або Tc99m («гарячі» вузли).
Така
автономія називається компенсованою. Якщо продукція тиреоїдних гормонів
автономними утвореннями перевищує фізіологічну потребу, у хворого
розвинеться
тиреотоксикоз: субклінічний (ТТГ понижений, рівні вільного тироксина і
вільного
трийодтироніну в межах норми) або маніфестний (ТТГ понижений, рівні
тиреоїдних
гормонів підвищені). Найбільш інформативним методом діагностики
функціональної
автономії є сцинтиграфія на фоні прийому L-тироксина в дозі 200 мкг
впродовж 10
днів (супресивна сцинтиграфія). Проте в осіб літнього віку, особливо за
наявності
ІХС, прийом супресивної дози L-тироксина може мати небажані наслідки.
Треба
відзначити, що вузли
невеликих розмірів без функціональних порушень, з невеликою швидкістю
росту не мають
негативного впливу на організм і не є показом до оперативного лікування
або
призначення тиреоїдних гормонів. Вони вимагають лише прийому препаратів
йоду
(йодомарина) у фізіологічних кількостях (100 - 150 мкг в день) і
спостереження.
Після
оперативного лікування з
приводу вузлового колоїдного зобу, якщо була проведена двобічна
субтотальна
резекція щитовидної залози, розвивається гіпотиреоз, і хворі надалі
потребують
замісної терапії L-тироксином.
Після
видалення однієї долі
L-тироксин призначається хворим, в яких рівень ТТГ перевищує верхню межу
норми
через місяць після операції. Препарати йоду (йодомарин) призначаються
всім
хворим в обов'язковому порядку для попередження рецидиву зобу.
|